Складний посттравматичний стресовий розлад або травма розвитку

[Цей допис існує тільки на російській мові]  Информация взята с двухтомника Руководство По Психодинамической Диагностике – 2 (ПДМ-2)  

Травма развития нарушает идентичность человека, его самооценку и личность, эмоциональную регуляцию и саморегуляцию, способность вступать в отношения и формировать близость. Во многих случаях это приводит к постоянному отчаянию, отсутствию смысла и кризису духовности.

В то время как ПТСР является нетипичной реакцией у травмированных взрослых, травма развития может быть очень распространенной (и, следовательно, типичной) реакцией у травмированных детей. Такая травма часто остается непризнанной, неправильно понимается или отрицается, или неправильно диагностируется многими, кто обследует и лечит детей. Психологи в области развития подчеркивают, что ввиду незрелости, уровня способностей и зависимого «статуса развития» травмировать ребенка гораздо проще, чем взрослого. Они также сообщают, что с младенческого возраста трудности, связанные с отношениями и привязанностью к родителям и другим значимым взрослым, можно понимать как травму развития – травму, которая является предвестником определенного набора посттравматических реакций и нарушений развития.

СПТСР обычно ассоциируется с историей хронической депривации, травмы и жестокого обращения на протяжении детства. Депривация в раннем возрасте нарушает безопасную привязанность и приводит, как правило, к избегающей или амбивалентной привязанности – или, в более тяжелых случаях, дезорганизованному/дезориентированному стилю привязанности, вызывающему серьезную диссоциативную патологию. Такая депривация создает почву для травм в раннем детстве, что еще больше мешает нормальному аффективному созреванию и вербализации чувств, что, в свою очередь, приводит к ангедонии, алекситимии и непереносимости аффективного выражения.

Дети и подростки больше подвержены диссоциации, чем взрослые. Диссоциация в первую очередь связана с травмой предательства – пренебрежительное отношение, которое позволяет или не мешает совершиться более активной травме. Перед лицом травмы предательства диссоциация может быть лучшей защитой для спасения жизни ребенка в краткосрочной перспективе, даже если это приводит к деперсонализации, дереализации и разрывам в переживании своей самости и личного опыта в долгосрочной перспективе.

Коморбидность

Если бы СПТСР было более широко признано, это привело бы к значительному снижению ложной или искусственной коморбидности. Мнимая коморбидность является, пожалуй, единственной наиболее яркой характеристикой СПТСР. Существуют некие правила, которые определяют, как взрослый человек с нарушенным личностным развитием проявит свою историю через сопутствующую симптоматику. В отличие от более устойчивых синдромов шизофрении и биполярного расстройства, пациент с сильными нарушениями развития, очевидными или скрытыми, может демонстрировать различные комбинации явных или малозаметных симптомов широкого спектра расстройств.

Это могут быть депрессивное, тревожное, обсессивно-компульсивное, пост-травматическое, диссоциативное, соматоформное, пищевое, сексуальное, гендерное, связанное с приемом психоактивных веществ, личностное расстройства, а также расстройства сна и контроля над импульсами. Проницательный читатель заметит, что этот список охватывает практически все нозологии, кроме шизофрении, биполярного расстройства, а также органических синдромов головного мозга. Повторимся, что здесь существует мало закономерностей.

Вряд ли у кого-то обнаружатся симптомы из всех категорий, но любой человек с симптомами из двух или трех категорий должен быть опрошен и обо всех других. Результат может не являться диагностической коморбидность в строгом смысле слова – очень больной пациент с множеством симптомов, которые не подходят ни к одной категории, чтобы поставить точный «диагноз», – но это поможет лучше понять страдания пациента и их причину. С таким пациентом основным искушением может стать выявление расстройства, которое сам человек предпочитает лечить, закрывая при этом глаза на все остальное. Лечение, ориентированное на саму травму, с другой стороны, может улучшить симптомы во всех диагностических группах.

Субъективные переживания терапевта

Эмоциональные реакции терапевта, проводящего лечение СПТСР, могут быть очень разными. Они могут варьироваться в диапазоне от депрессивных (таких как сочувствие, грусть, ужас и вина) до параноидно-шизоидных (таких как страх, гнев, отвращение и презрение). Фантазии могут быть как материнскими/заботливыми/защищающими по отношению к жертве, так и отцовскими/возмущенными/карательными по отношению к агрессору; а также это могут быть фантазии отрицания и бегства в целях избежания указанных полярностей.

Терапевтическое взаимодействие

Динамика терапевтического взаимодействия была концептуализирована различными способами. Фрейд ввел понятие отыгрывания: «Пациент не вспоминает то, что он забыл и вытеснил, но разыгрывает это. Он воспроизводит это не в виде памяти, а как действие; он повторяет это, конечно же, не осознавая этого» (1914, с. 150). Пациент бессознательно разыгрывает с терапевтом какой-то компонент старой межличностной драмы. Терапевт бессознательно откликается на эту драму эмоциями, мыслями и поведением. Если такое положение дел продолжается какое-то время, то межличностную драму называют «разыгрыванием».

Эта последовательность также может быть концептуализирована в кляйнианских терминах проективной и интроективной идентификации. Травма и депривация СПТСР происходили в отношениях, поэтому терапевтические отношения сами по себе становятся основным средством изменения. То, как терапевт чувствует, думает и действует, зависит от того, какой аспект драмы депривации/ травмы отыгрывается пациентом.

Доверие

Повторяющаяся травма в отношениях и депривация, пережитые в детстве, отмечены в основном предательством теми значимыми взрослыми, которым было оказано наибольшее доверие. Поэтому вопросом первостепенной важности в терапии становится, как правило, доверие. Самый важный урок развития пациента может заключаться в том, что меньше всего можно доверять тем людям, которые, как предполагается, должны быть самыми надежными. Терапевт вполне может начать терапию тезисом «виновный до тех пор, пока не будет доказана невиновность», и такое положение может бросить вызов личному и профессиональному самовосприятию терапевта, а также спровоцировать осуждающую или оборонительную реакцию. Важно понимать, что такие разыгрывания являются значимыми коммуникациями, которые приветствуются как несущие объяснение. Соответственно колебаниям между повторным переживанием травмы и эмоциональным уплощением, пациент может также колебаться между защитной сверхбдительностью и наивной доверчивостью и провоцировать терапевта на нарушение терапевтических границ. Это будет разыгрыванием паттерна ревиктимизации, довольно распространенного при травме развития, и, в свою очередь, проверкой на надежность.

Безопасность

Доверие может развиться только в безопасной обстановке. Это подразумевает как сохранение безопасности внутри терапевтических отношений, так и заботу о безопасности пациента в реальном мире. Сохранение безопасности в терапии зачастую подразумевает сохранение баланса: недостаточная эмоциональная теплота может ощущаться пациентом как пренебрежение, презрение или отвращение; избыток эмоциональной теплоты может ощущаться как соблазнительная прелюдия к сексуальному посягательству.

Параметры личной истории

Травмированные дети не получают подробных инструкций о том, как защитить себя от травмы или справиться с ней. Перед лицом сокрушительной травмы дети реагируют спонтанно – некой комбинацией отчаяния и креативности. В случае каждого конкретного пациента терапевт может размышлять о том, что является общим (некоторые вариации средней ожидаемой реакции), а что специфичным для данного ребенка в данных обстоятельствах с данной историей.

В результате мы получаем некий аспект психической структуры, который при правильном понимании будет представлять собой уникальную структуру этого пациента. Таким образом, распространенной преградой, препятствующей дальнейшему терапевтическому прогрессу в лечении данного пациента, может быть чрезмерная преданность терапевта определенной модели психического функционирования, которая не применима к этому конкретному пациенту.

Разыгрывание

Читателю рекомендуется обратиться к предыдущему подразделу, посвященному острому стрессовому расстройству / ПТСР, так как вся данная информация применима также и к СПТСР. В случае посттравматических состояний, возникших в результате продолжительной межличностной динамики, психодинамические терапевты могут найти полезным определить свое положение, а также положение пациента в соответствии с треугольником Кармана (Кагршап, 1968), который аналогичен эдипальному треугольнику. Дейвис и Фроули (Davies and Frawley, 1994) использовали этот треугольник, чтобы устранить путаницу, связанную с переносом – контрпереносом при травме. Повторяющаяся травма в детстве включает агрессора и жертву, но также и родителя, который позволяет травме случиться, который не вовлечен, безразличен и пренебрежителен или парализован страхом до состояния бездействия. Пациент и терапевт могут разыгрывать любую из этих ролей.

Мы уже касались темы терапевта в роли ненадежного потенциального агрессора. Также могут иметь место обратные разыгрывания, когда терапевты подвергаются нападению, критике и унижению со стороны пациентов, что может привести либо к желанию прекратить лечение, либо к выражению благодарности пациентам за то, что они эффективно передали свои чувства, которые испытывали когда-то, находясь в роли того, на кого нападали. 

Особенно легко впасть в роль ненападающего безразличного родителя в случае, если пациент скорее избегает травму, чем повторно переживает ее. В более тяжелых случаях ненападающий родитель может также участвовать в насилии в роли зрителя. Пациентам предлагается рассказать все подробно, но сделав это, они могут превратить своих терапевтов в зрителей, предполагая, что клинический материал предоставляется для удовольствия и развлечения терапевта. Либо может быть разыграна противоположная динамика, когда пациент приглашает терапевта сделать все то, что не сделал ненападающий родитель: пациент нуждается и ранен, предыдущий терапевт был холодным и некомпетентным, а нынешний терапевт мудрый, терпеливый, понимающий, добрый и любящий. В таком положении терапевт может только разочаровать.

Травма, при которой один и тот же родитель является и «самым плохим», и «самым хорошим», возможно, наиболее сложна для терапевта. Открыто садистическое насилие порой меньше сбивает с толку, и поэтому с ним легче справиться, чем с насилием, которое начинается с постепенной, ласковой и приносящей удовольствие чувственности – соблазнения – и лишь потом переходит в открытое сексуальное насилие. Любящее тепло соблазняющей фазы может быть гораздо лучше, чем все то, что может предложить ненападающий родитель, – это эдипальный триумф. Момент, когда все это превращается в сексуальную травму, может быть непонятен пациенту. Когда это разыгрывается в терапии, терапевт может обнаружить, что пациент соблазняет его или он соблазняет пациента приятной близостью, которая является защитой от встречи с травмой.

Такая динамика также увеличивает риск нарушения границ и может привести к знакомому паттерну ревиктимизации, разыгранному в терапии.

Матеріал підготував

Олексій Шпичка – практикуючий психолог, акредитований гештальт-терапевт, ведучий психотерапевтичних груп і сертифікований супервізор у Національній Асоціації Гештальт-Терапевтів України (Стандарти Європейської Асоціації Гештальт-Терапії). Веде приватну практику з 2017 року. Працює українською, російською, англійською мовами.