Суб’єктивне переживання психологічної травми та посттравматичного стресу

[Цей допис існує тільки на російській мові] Информация взята с двухтомника Руководство По Психодинамической Диагностике – 2 (ПДМ-2).  

Жертвы описывают чувство беспомощности и потери контроля, подчиненности внешним обстоятельствам; подавленность и дезориентацию; ощущение того, что они вырваны из нормального образа жизни, и потерю чувства безопасности, потребность придать смысл случившемуся, переполняющее их чувство потери и горя, ужас, страх повреждения и смерти. Многие прибегают к диссоциации во время травмы или впоследствии, чтобы отделить от себя болезненные воспоминания. Те, кто не развивает ПТСР, обычно обладают способностью понять и/или переработать то, что с ними произошло, а также обладают достаточной психологической устойчивостью (хотя понятно, что гипотетически у всех есть определенный предел или критическая точка, за пределами которых они будут травмированы).

Однако, переживая ПТСР, человек ощущает потерю контроля и полную власть симптомов в момент повторного воспроизведения травмы, когда мозг и психика пытаются переработать ее. Попытки совладать с травматическими переживаниями, обычно бессознательные, довольно распространены и включают в себя разыгрывание, компульсивное повторение и ревиктимизацию.

Психодинамические формулировки выделяют шок, беспомощность, уязвимость и ужас, характерные для травмы. Травматический опыт может подавить психическое функционирование, прервать инициативу, нарушить процессы аффективного переживания, идентификации и выражения, повлиять на способность символизировать и фантазировать. Таким образом, это бросает вызов смыслу жизни человека, его личностной значимости и предназначению. Труднее всего переработать воспоминания и фантазии, связанные с травмой, так как психологическая травма изменяет чувство своего «я», восприятие привычного окружения и качество межличностных отношений. Жертвы часто ощущают себя непохожими на «нормальных людей» и отделенными от них (т. е, тех, кто не был травмирован), теряют доверие к другим, особенно в результате межличностной виктимизации.

Клиническая литература со времен Фрейда и Жане описывает навязчивое повторение травматических событий через ночные кошмары/флешбэки/воспоминания, а также бессознательное или диссоциативное разыгрывание травматических тем – иногда в рамках психотерапии, где это становится важным источником информации, ведущим к пониманию того, с чем борется человек. В психодинамической литературе также подчеркивались важность личностного смысла травматического опыта и тот факт, что травма может становиться в некотором роде психическим организатором или менять личностные убеждения и ценности.

Аффективные состояния

Аффективные состояния включают в себя, с одной стороны, наплывы неконтролируемых эмоциональных реакций, выражающихся в аффективных взрывах, с другой стороны – диссоциацию (отчуждение) этих чувств, которая становится особенно очевидной при эмоциональной отстраненности (эмоциональная уплощенность, апатия, диссоциация беспокоящих чувств от событий, вызывающих их) и соматических состояниях (сенсорное онемение, деперсонализация, дереализация). Травма ставит под угрозу идентификацию и управление эмоциями в целом. Горовиц (Horowitz, 1997) и Герман (Herman, 1992), а также другие выявили множество субъективных эмоций, сопровождающих тяжелую психологическую травму:

Страх/ужас, что травма повторится; страх идентифицироваться с агрессором и стать настолько же разрушительным; страх идентифицироваться с жертвами и отождествить себя с жертвой.

Гнев и ярость, направленные на источник травмы, а также по отношению к факту травматизации, что приводит к негативному самосознанию и ненависти к себе.

Грусть и горе.

Вина за переживание гнева и деструктивных импульсов; вина выжившего, особенно когда другие погибли, а также вина по поводу действий или бездействия, которые обеспечили выживание; вина за кажущуюся ответственность за травму – защита от более путающего осознания беспомощности (накладывается на содержание мышления).

Стыд по поводу беспомощности и опустошенности, а также из-за самого факта травматизации.

Ненависть к себе и презрение, вызванные гневом, виной и стыдом; чувство неполноценности, испорченности, безнадежности.

Экзистенциальное отчаяние, ощущение, что тебя никто не в состоянии понять, потеря веры в человечность, в Бога, в космос.

Когнитивные паттерны

К травматическим изменениям восприятия относятся как повторное переживание (флешбэки, навязчивые аффекты, образы, звуки, ощущения, идеи, действия), так и потеря чувствительности (деперсонализация, дереализация, конверсионная анестезия). Эти изменения вызывают постоянное смещение в восприятии реальности, что может привести к «реалистичной» паранойе.

Травма по-разному влияет на мышление травмированных людей в зависимости от ее типа (см. выше), личной истории и темперамента. Чувство реальности (снова см. ранее) и тестирование реальности могут быть нарушены. В содержании мыслей может доминировать убеждение о предательстве (особенно после межличностной травмы, травмы предательства, институционального предательства и соответствующих вторичных травм) или защитное убеждение о добрых намерениях преступника или неудаче заступников (травматическая аккомодация). Может возникнуть неспособность размышлять о травме или бескомпромиссное избегание мыслей и разговоров о ней.

Также может возникать либо полная амнезия травмы, либо частичная амнезия определенных компонентов травмы. Амнезия обычно чередуется с гипермнезией, навязчивыми размышлениями о травме и формулированием предположений, как можно было избежать этой травмы (формирование предзнаменований). Флешбэки могут стирать границу между прошлым и настоящим, приводя к временной дезориентации во времени и пространстве. 

Чтобы противостоять пугающей беспомощности, человек может создавать предположения о том, какие его действия или их отсутствие и/или какие его фантазии привели к травме, что сопровождается постоянной самокритикой и компульсивным желанием наказать себя или отомстить за себя. Может возникать потеря или значительное нарушение автобиографической или травматической памяти, что сказывается на способности к саморефлексии, к решению проблем и к совершению интенциональных действий.

Обширные нарушения критических функций эго, чувства реальности, суждения, защит и организации/интеграции памяти могут привести к расстройствам самости. Как правило, снижается способность интегрировать переживания, а также нарушается чувство непрерывности себя и своего опыта. Нарушение функций эго варьируется в зависимости от предшествующей стабильности специфических функций и конкретных защит пациента (гибкие или ригидные, адаптивные или неадаптивные).

Соматические состояния

Соматические состояния, характерные для посттравматических расстройств (а также других тревожных расстройств), включают в себя раздражительность, психологическое перевозбуждение, нарушение сна, ночные кошмары и попытки самоизлечения при помощи злоупотребления психоактивными веществами или при помощи поведенческих аддикций (еда, секс, шопинг, трудоголизм, самоповреждение). Нередки психосоматические жалобы, когда травмированные люди вновь переживают физические состояния и реакций, которые они испытывали в момент травмы (частичные тактильные посттравматические флешбэки). Например, женщина, которая была вынуждена выполнять фелляцию в рамках сексуального насилия, может чувствовать сильные ощущения удушья или тошноты, которые она может или не может связать с детским опытом; или же реакции могут быть связаны с употреблением мяса, что приводит к посттравматическому вегетарианству.

Фактическое физическое повреждение (например, военное ранение, бесплодие из-за рубцов от изнасилования) или болезни (например, гонорея или ослабление иммунной системы в результате изнасилования) могут также быть следствием травмы, что вызывает сильную ярость и горе или же, напротив, сводится к минимуму в таких формах, которые предполагают бессознательное отрицание серьезности случившегося травматического опыта. Растущий объем исследований свидетельствует о недостаточном признании роли травмы (особенно детской травмы) в возникающих впоследствии физических заболеваниях и соматических реакциях.

Паттерны отношений

Паттерны отношений могут включать изменения в отношениях с другими, вызванные снижением доверия и усилением ощущения опасности, и/или потерей чувствительности, отчуждением, страхом, уходом, хронической яростью и виной. Травмированные люди, которые испытывают сильный стыд, могут бояться отвержения или держаться подальше от других, опасаясь оказать на них пагубное влияние. Нередким является полное отчуждение. Искажающие реальность чередования повторного проживания травмы и потери чувствительности также могут приводить к настороженному отношению к другим, базирующемуся на отдалении и недоверии, а также связанному с невозможностью вступить в близкие отношения с людьми, заслуживающими доверия. Диссоциация, злоупотребление психоактивными веществами и другие последствия травмы могут быть полезны в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной перспективе сильно мешают построению отношений и нарушают способность к близости.

Субъективные переживания терапевта

Субъективные переживания терапевта могут быть очень разными и колебаться между двумя крайностями, что будет являться отражением колебаний пациента с ПТСР между повторным переживанием травмы и эмоциональной уплощенностью. В конечном счете разрешение повторных переживаний травмы требует ее переработки. Терапевту необходимо терпимо относиться к этому явлению. Переработка подразумевает скорее принятие, а не противодействие травме, приближение к травматическим воспоминаниям, а не избегание их, встречу с непереносимым. Повторное переживание травмы пассивно; переработка травмы – активный процесс. Целенаправленное повторное переживание травмы подразумевает намеренную встречу с тем, что пугает больше всего, в воображении, в письменном виде или in vivo с целью трансформировать переживание в нарратив. Пациент и терапевт вместе должны встретиться с тем, что вызывает сильный стыд, ужас, отвращение и самообвинение.

Викарная травматизации

Пациенты часто опасаются, что их терапия может по-разному повлиять на терапевта, и эти страхи вполне реалистичны: терапевты действительно могут получить вторичную травматизацию. Терапевт может быть возмущен или напуган некоторыми аспектами травмы и не желать продолжать ее исследование; также может существовать какой-то аспект поведения пациента во время травмы, который приведет к известной реакции «обвинения жертвы»; или внимание специалиста может быть направлено на внешних агрессоров и вопросы правосудия, закона и наказания за счет игнорирования душевных страданий пациента.

Вероятность вторичной травматизации возрастает в том случае, если терапевт не готов столкнуться с тяжестью травмы. Симптомы вторичной травматизации включают в себя озабоченность проблемами пациента между сеансами, бессонницу и сны о пациенте, преувеличенное ожидание или нежелание следующего сеанса и так далее. Перемена ролей может привести к тому, что пациент будет утаивать значимые детали травмы и тщательно отслеживать реакции терапевта, чтобы определить, какой материал «допустим».

Частым осложняющим фактором является то, что обозначается понятием «раненый целитель» – давняя традиция, которой Карл Юнг (Carl Jung, 1963) дал современное определение, согласно которому целитель пережил когда то страдание, изначально мотивировавшее его заняться целительством. Когда личные истории терапевта и пациента пересекаются, рассказ или намек на травму или депривацию со стороны пациента может оживить неразрешенную травму терапевта, вызывая повторное переживание, эмоциональное уплощение, отчуждение или возбуждение, приводя к усугублению викарной травматизации. Поэтому работа с травмой требует больше супервизий и поддержки со стороны коллег, чем терапия большинства других психопатологий. С другой стороны, терапевт, которому удалось успешно проработать свою историю, может быть особенно эффективным в лечении пациентов со схожей историей травмы.

При работе с травмированными пациентами особенно важна забота терапевта о самом себе. Погружение в травму пациента может вызвать опосредованную травматизацию, приводящую к эмоциональному истощению, стрессу, раздражительности, стрессовым сновидениям и озабоченности. Помимо своих профессиональных обязанностей терапевт должен иметь интересную и разнообразную личную жизнь – насыщенную, яркую и осмысленную, которая помогает ему противостоять профессиональному выгоранию и «подзаряжать аккумулятор».

Пациенты с историей безопасной привязанности и разнообразными личностными и межличностными ресурсами в случае возникновения острого стрессового расстройства или ПТСР, которые развились после единичной взрослой травмы, могут довольно быстро приблизиться к травматическим переживаниям в терапии без особой подготовительной работы. Случаи с более сложной историей травматизации рассматриваются в следующем разделе (СПТСР).

Матеріал підготував

Олексій Шпичка – практикуючий психолог, акредитований гештальт-терапевт, ведучий психотерапевтичних груп і сертифікований супервізор у Національній Асоціації Гештальт-Терапевтів України (Стандарти Європейської Асоціації Гештальт-Терапії). Веде приватну практику з 2017 року. Працює українською, російською, англійською мовами.