Уровни организации личности

Информация взята с двухтомника Руководство По Психодинамической Диагностике — 2 (ПДМ-2)

Здоровый уровень организации

Психопатология выражается во взаимодействии стрессовых факторов и индивидуальной психологии. Некоторые люди, у которых возникают симптомы под действием стресса, в целом имеют здоровую личность согласно оценке по Оси М: основные психические функции (см. глава 2, таблица 2.1). У них есть определенные предпочтения в выборе стратегий совладания со стрессом, но при этом они достаточно гибки, чтобы адекватно приспособиться к сложной реальности (но не обязательно к тяжелой травме, которая может нанести серьезный ущерб даже тем людям, которые выглядят довольно устойчивыми; см. Boulanger, 2007).

У нас у всех есть свой личностный стиль, или особенность, или тип, или устойчивое сочетание стилей. Например, если кому-то свойственен постоянный пессимистичный взгляд на вещи, это не является достаточным критерием для диагностирования депрессивного расстройства личности.

Невротический уровень организации

Несмотря на то, что многие способности людей с невротическим уровнем организации личности высоко оцениваются по Оси М, они отличаются относительной ригидностью (Shapiro, 1965, 1981, 1989, 2002). Это значит, что в стрессовой ситуации они реагируют сравнительно ограниченным набором защит и совладающих стратегий. Самыми распространенными личностными стилями и расстройствами в этом диапазоне континуума являются депрессивная, истерическая (по сложившейся традиции термин «истерический» используется для обозначения динамической констелляции на высоком уровне функционирования, в то время как “гистрионный” обозначает ту же динамику на пограничном или психотическом уровнях), фобическая и обсессивно-компульсивная личности.

Картина страданий человека, принадлежащего к одной из этих групп, как правило, ограничивается конкретной областью: это потеря, отвержение и самонаказание у депрессивной личности; вопросы, связанные с полом, сексуальностью и властью у истерическо-гистрионной личности; и вопросы контроля у обсессивно-компульсивной личности. Личности, функционирующие на невротическом уровне, часто переживают свои проблемы как внутренние разногласия или конфликты. Например, они могут испытывать сексуальное искушение в виде желания, вступающего в конфликт с внутренним запретом, или они могут постоянно злиться и осуждать и при этом чувствовать, что «реагируют слишком остро».

Дезадаптивные защитные паттерны людей невротического спектра могут быть ограничены сферой их конкретных трудностей. В отличие от пациентов, организованных на пограничном уровне, которые используют защиты, искажающие реальность глобально (т. е. отрицание, расщепление, проективная идентификация, всемогущий контроль, примитивная диссоциация), ригидные или проблематичные защиты пациента невротического уровня, скорее всего, будут искажать только какую-то одну область — проблемы с авторитетными фигурами, например, а не проблемы в отношениях вообще.

Вне сферы своих трудностей люди невротического уровня могут иметь удовлетворяющую их работу, сохранять хорошие отношения с другими, выдерживать дисфорические аффекты, не предпринимая импульсивных или необдуманных действий, а также могут и хотят сотрудничать в терапевтических отношениях. Пациенты невротического уровня, как правило, осознают свои повторяющиеся трудности и могут представить, как им хотелось бы измениться. Они обычно формируют хороший рабочий альянс со своим терапевтом. На начальных интервью терапевты, скорее всего, будут чувствовать себя в их присутствии комфортно и реагировать на них с уважением и симпатией, предвкушая совместную работу.

Пограничный уровень организации

Люди с пограничной личностной организацией имеют трудности с регуляцией аффекта и поэтому подвержены крайним проявлениям аффекта, включая эпизоды сильной депрессии, тревоги и гнева. Они, как правило, испытывают проблемы в отношениях, серьезные трудности с эмоциональной близостью, проблемы с работой, проблемы с регуляцией импульсов, также им свойственно злоупотребление психоактивными веществами и прочее аддиктивное поведение (азартные игры, воровство, переедание, сексуальные компульсии, зависимость от видеоигр и интернета и др.). В периоды стресса (например, когда отношения привязанности находятся под угрозой) увеличивается риск причинения ими себе вреда в виде членовредительства, рискованного сексуального поведения, накопления больших долгов и прочих саморазрушительных действий (Bourke & Grenyer, 2010, 2013; Clarkin et al., 1999; Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015).

Подобное поведение может отражать либо отчаянные попытки справиться с невыносимым аффектом, либо неспособность регулировать импульсы, либо и то и другое вместе. По большому счету люди с личностной патологией, достаточно тяжелой, чтобы соответствовать диагнозу личностное расстройство по DSM, функционируют на пограничном уровне организации, независимо от того, как это конкретное личностное расстройство называется в DSM (напри-мер, Yeomans et al., 2015). Пограничный уровень личностной организации подразделяется на высший (ближе к границе с неврозами), куда входят пациенты, чье общее личностное проявление ближе к невротической личностной организации (Caligor, Kerberg & Clarkin, 2007), и низший (ближе к границе с психозами), где находятся пациенты с более выраженным дефицитом (Clarkin et al., 2006; Kernberg, 1984). Разные уровни могут требовать разных терапевтических подходов: более исследовательский (интерпретативный, ориентированный на инсайт) для высшего уровня и поддерживающий, нацеленный на формирование потенциала — для низшего.

Специалисты, чьи описания пациентов были исследованы при помощи опросника Шедлера — Вестена (Shedler — Westen Assessment Procedure (SWAP); Lingiardi, Shedler & Gazzillo, 2006; Shedler, 2015; Westen & Shedler, 1999a, 1999b, 2007; Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012), особо выделяли проблемы с регуляцией аффектов и импульсов среди лиц с пограничной личностной организацией. Они отмечали чрезмерность и незрелость эмоций таких пациентов, а также использование ими защит, которые принято называть примитивными, незрелыми или затратными (см., например, Cramer, 2006; Kernberg, 1984; Kramer, de Roten, Perry & Despland, 2013; Laughlin, 1979; Perry & Cooper, 1989; Perry & Presniak, 2013; Perry, Presniak & Olson, 2013; Vaillant, Bond & Vaillant, 1986). Учитывая, что невротические пациенты также могут использовать примитивные защиты во время стресса, видится спорным, что для дифференциации пограничной психологии и невротической можно опираться в большей степени на присутствие незрелых защит, чем на отсутствие зрелых (McWilliams, 2011).

Наиболее часто упоминаемыми среди затратных или примитивных защит являются расщепление и проективная идентификация. «Расщепление» — это склонность к разделению перцепций и чувств на «хорошие» и «плохие» и, как следствие, к восприятию себя и других в карикатурных черно-белых, абсолютно хороших или абсолютно плохих категориях (например, как героев и спасателей, злодеев и обидчиков, или как безразличных свидетелей жестокого обращения).

Результатом расщепления может стать восприятие одних людей как «абсолютно хороших», а других как «абсолютно плохих» или чередование противоречивых представлений об одном и том же человеке (e.g., Gairdner, 2002; Main, 1957).

Расщепление приводит к невозможности интегрировать различные аспекты идентичности в единое целое. Следовательно, пациенты, чьи личности оганизованы на пограничном уровне, демонстрируют диффузию идентичности: их взгляды, ценности, цели и чувства к себе нестабильны и переменчивы, а самооценка может колебаться между поляризованными крайностями. Такие пациенты могут выглядеть совершенно по-разному в разных ситуациях, так как на поверхность выходят различные «отщепленные» части их идентичности. Например, когда им хорошо, они могут не проявлять никакого беспокойства по поводу того, что были настолько подавлены на прошлой неделе, что думали о суициде. А находясь в депрессии, не имеют доступа ни к каким положительным чувствам и положительному самовосприятию.

Проективная идентификация подразумевает непризнание тревожащего аспекта своей личности и приписывание его другому человеку (например, те-рапевту), а затем обращение с этим человеком соответственно до тех пор, пока в конечном итоге у него не появятся те чувства, которые были спроецированы с такой убежденностью. При работе с проективной идентификацией терапевт может чувствовать такое сильное принуждение со стороны пациента соответствовать проекции, что у него возникает ощущение, как будто его психика была захвачена или колонизирована (Gabbard, 2009a).

К другим защитам, характерным для людей с пограничным уровнем организации, относятся: 

отрицание (игнорирование или непризнание тревожных аспектов реальности, как будто их не существует); 

примитивная изоляция (уход в фантазии);

неизбирательные формы интроекции (иногда еще интроективная идентификация — «помещение внутрь себя» чьих-то характеристик, взглядов и даже манер целиком); 

«всемогущий контроль» (отношение к другому как к своему продолжению без учета того, что он отдельный человек); 

«отыгрывание» (повторяющееся проживание вовне своей внутренней драмы, которая не может быть вспомнена, пережита и концептуализирована); 

соматизация (развитие физических симптомов в условиях стресса); 

примитивная диссоциация (отсутствие согласованности между различными аспектами переживания или переключение личностных состояний без сохранения 

ощущения непрерывности); 

примитивная идеализация (восприятие другого как абсолютно хорошего и всемогущего, подобно тому, как ребенок воспринимает обожаемого взрослого) и

примитивное обесценивание (восприятие другого как абсолютно никчемного, лишенного каких-либо хороших качеств). Вайлант в своих исследованиях (Vaillant, 1992) к списку психологически затратных защит, которые могут сопровождать тяжелые личностные расстройства, добавляет ипохондрическую озабоченность и пассивную агрессию.

Деление защит на примитивные, или незрелые, и на зрелые, или высшего порядка, несмотря на недостаток исследований в этой области, стало общепринятым в литературе, посвященной тяжелым личностным расстройствам, а также в эмпирических исследованиях психологических защит (например, Cramer,

2006, 2015; DI Giuseppe, Perry, Petraglia, Janzen & Lingiardi, 2014; Drapeau, De Roten, Perry & Despland, 2003; Hibbard & Porcerelli, 1998; Lingiardi, Lonati, Fossati, Vanzulli & Maffei, 1999; Perry, 1990, 1993; Perry & Kardos, 1995; Perry, Kardos & Pagano, 1993; Porcerelli, Cogan, Kamoo & Miller, 2010; Porcerelli & Hibbard, 2004). (См. подробное обсуждение защит в приложении 1,2 в конце главы.)

В отличие от доброжелательного сочувствия, которое обычно вызывают у терапевта пациенты с невротическим уровнем организации личности, пациенты на пограничном уровне, особенно на его нижнем крае, вызывают интенсивные эмоции, с которыми терапевту не так просто справиться и которые не так просто контейнировать. Обычно это негативные эмоции, например, страх, растерянность, беспомощность или враждебность. Также могут возникать мощные фантазии о спасении, сексуальное желание или желание вылечить пациента любовью (Betan, Heim, Zittel Conklin & Westen, 2005; Bourke & Grenyer, 2010; Colli, Tanzilli, Dimaggio & Lingiardi, 2014; Dahl, Rossberg, Bogwald, Gabbard & Hoglend, 2012; Gazzillo et al., 2015; Lingiardi, Tanzilli & Colli, 2015b; Rossberg, Karterud, Pedersen & Friis, 2007). Люди с тяжелыми личностными расстройствами нередко провоцируют терапевтов на действия, не согласующиеся с их профессиональной ролью. Терапевты могут почувствовать желание проявить агрессию в отношении таких пациентов или нарушить профессиональные границы во имя «спасения» пациента (Groves, 1978; Guthiel, 2005; Kernberg, 1984).

Психотический уровень организации

Традиционно понятие психоза подразумевает потерю контакта с реальностью.

Некоторые пациенты, у которых никогда не был диагностирован психоз или у которых случались кратковременные психотические эпизоды, проходившие полностью, могут, тем не менее, обладать психотическими чертами, такими как чрезмерно обобщающее, конкретное или причудливое мышление, неадекватное социальное поведение, сильная всепроникающая тревога аннигиляции, а также непоколебимая уверенность в том, что их собственное представление о каком-либо человеке верно, невзирая на то, что этот человек говорит или делает. Люди с наиболее тяжелыми личностными расстройствами могут помещать свои мысли и чувства в других, быть абсолютно убежденными в правоте своих самых ошибочных представлений и действовать на основе этих представлений.

Чтобы защититься от ужасающей тревоги, они используют такие примитивные защитные механизмы, как психотическое отрицание, аутистический уход, искажение реальности, бредовая проекция, фрагментация и конкретизация (Berney, De Roten, Beretta, Kramer & Despland, 2014; Vaillant, 1971).

Психотический уровень организации личности подразумевает диффузию идентичности, слабую дифференциацию репрезентации себя и других, недостаточное различение фантазии и внешней реальности, зависимость от примитивных защит и серьезный дефицит тестирования реальности. Примером человека с психотической организацией личности может служить мужчина, который преследует объект своей любви в полной уверенности, что этот человек «действительно» любит его, невзирая на все протесты. Подобное поведение демонстрирует как дефицит тестирования реальности, так и слабую дифференциацию репрезентации себя и других.

…

Наглядным примером полезности понимания того, как функционируют люди на психотическом уровне, могут быть анорексичные пациенты, которым угрожает голодная смерть, но которые при этом продолжают утверждать, что у них избыточный вес, или люди с сильными навязчивыми состояниями (например, патологическое накопительство), которые зависят от своих ритуалов и испытывают тревогу аннигиляции, если их просят не следовать своим навязчивостям, также соматизирующие пациенты, воспринимающие свои тела как садистичных преследователей, пациенты с диссоциацией, не могущие отличить прошлую травму от настоящей реальности, пациенты с тяжелыми формами симулятивного расстройства’ и, наконец, лица, страдающие рецидивирующими и тяжелыми параноидальными реакциями, даже при отсутствии галлюцинаций или открытого бреда. Во всех этих случаях идеи фикс данных пациентов настолько сильны, что приближаются к бреду. Попытки поставить под сомнение их убеждения вызывают у пациентов тревогу и враждебность. Они могут начать воспринимать своих терапевтов как угрозу.

Материал подготовил

Алексей Шпичка — практикующий психолог, аккредитованный гештальт-терапевт, ведущий психотерапевтических групп и сертифицированный супервизор в Национальной Ассоциации Гештальт-Терапевтов Украины (Стандарты Европейской Ассоциации Гештальт-Терапии ). Ведет частную практику с 2017 года. Работает на украинском, русском, английском языках.