Личностные стили

Информация взята с двухтомника Руководство По Психодинамической Диагностике — 2 (ПДМ-2).

Депрессивные личности (в том числе замечания относительно гипоманиакальных проявлений и мазохизма)

Депрессивная личность — это, пожалуй, самый распространенный синдром, встречающийся в клинической практике (Shedler & Westen, 2004). Такие люди находят мало удовольствия в повседневной деятельности и хронически подвержены болезненным аффектам, особенно депрессии, вине, стыду и чувству собственной неполноценности. Они испытывают конфликт в отношении удовольствий и подавляют или сдерживают такие позитивные чувства, как радость, восторг и гордость. Преобладающие у них психологические темы сосредоточены вокруг нападения на себя (т.е. «агрессия, обращенная вовнутрь») или отвержения и потери, или и того и другого.

Депрессивные личности могут быть очень самокритичными или самонаказующими, предъявляя к себе нереалистичные требования и обвиняя себя, если что-то пошло не так. Они могут бояться того, что их отвергнут или оставят, чувствовать себя одиноко даже в присутствии других людей, испытывать всепроникающее чувство, что кто-то или что-то, необходимое для их благополучия, было потеряно для них навсегда. Лица с депрессивной личностью часто не осознают свой гнев и враждебность. Депрессия, самокритика или самонаказание часто являются защитами от осознания нижележащей агрессии (подробное описание см. в Westen et al., 2012).

Депрессивное состояние таких людей может достигать интенсивности, необходимой для постановки диагноза аффективного расстройства, а может и не достигать. Кроме того, не все, кто хронически подвержен депрессивным симптомам, обладают депрессивной личностью, организованной вокруг тем, описанных выше. Исследования показали, что существует множество случаев наступления депрессии в качестве части симптоматического синдрома (Huprich, DeFife & Westen, 2014).

Некоторые исследователи, изучающие аффективные расстройства, рассматривают явления, которые мы обсуждаем в данном разделе, прежде всего с точки зрения хронического аффективного расстройства (например, рецидивирующая глубокая депрессия и/или хроническая субсиндромальная депрессия, см. Gwirtsman, Blehar, McCullough & Kocsis, 1997). И хотя аффективные расстройства и депрессивная личность обычно встречаются вместе, нужно отличать депрессивную личность от аффективных расстройств как таковых (см. приложение 1.2 к данной главе). Личность более постоянна, в то время как аффективные расстройства носят периодический характер с обострениями и ремиссиями. 

В первом случае в глаза бросаются прочно укоренившиеся и повторяющиеся личностные темы, которые усиливаются при стрессе. Во втором — вегетативные симптомы (например, психомоторная заторможенность, изменение аппетита, нарушение сна, снижение сексуального интереса), интенсивность дисфорического аффекта и относительное несоответствие между выраженностью аффективного расстройства и общим психологическим функционированием. В то время как антидепрессанты могут облегчить страдания у некоторых пациентов с аффективными расстройствами, они, как правило, не оказывают никакого эффекта на самокритику и страх отвержения у депрессивных личностей.

Блатт и его коллеги (Blatt, 2008; Blatt & Bers, 1993) разграничили два вида депрессивного аффекта: интроективный (который ранние психоаналитики называли меланхолическим), характеризующийся самокритикой, самонаказанием и виной, и анаклитический, характеризующийся чувствительностью к потерям и отвержению, а также чувством пустоты, неполноценности и стыда.

Интроективные депрессивные люди бранят себя за реальные или вымышленные упущения и недостатки и реагируют на неудачи убежденностью в собственной виновности (тенденция, которую когнитивные терапевты описали с точки зрения «атрибутивного стиля», например, Peterson & Seligman, 1984). Такая готовность винить себя может быть остатком детской привычки в трудной семейной ситуации отрицать, что их опекуны пренебрежительны, жестоки или хрупки (это слишком страшно), и списывать свои страдания на собственную плохость это то, что они могут как-то контролировать. Таким образом, интроективные депрессивные личности изо всех сил пытаются быть «хорошими», но редко остаются довольны собой.

Анаклитические депрессивные личности демонстрируют сильное страдание и дезорганизацию перед лицом потери и сепарации. Их психология организована вокруг тем отношений, привязанности, доверия, близости и тепла или отсутствия таковых. Они скорее чувствуют себя опустошенными, одинокими, неполноценными, беспомощными и слабыми, чем стремящимися к совершенству и чрезмерно самокритичными. Они часто жалуются на экзистенциальное отчаяние и ощущение, что их жизнь пуста и бессмысленна. Шедлер (Shedler, 2015) и Вестей с коллегами (Westen and colleagues, 2012) эмпирически выявили депрессивный личностный синдром, при котором могут быть выражены как интроективные, так и анаклитические черты.

Контрперенос в отношении пациентов с депрессивной личностью, особенно тех, кто находится на высоком (например, невротическом) уровне организации, как правило, позитивный. Терапевтические сессии проходят в атмосфере сотрудничества, терапевт и пациент испытывают теплые чувства друг к другу, терапевт доволен собой и совместной работой. Терапевты называют таких пациентов «хорошими». Клиническая задача в данном случае заключается в том, чтобы признать, что позитивные чувства могут возникать как раз из того паттерна, который пациенту необходимо изменить в случае успешной терапии. А именно: терапевт может чувствовать себя хорошо, потому что пациент воссоздает модель подчинения своих нужд другим (в данном случае нуждам терапевта), взваливая на себя ответственность и вину за неизбежные разочарования и фрустрации, возникающие в ходе терапии, или защищаясь от осознания неудовлетворенности и гнева в терапевтических отношениях.

При лечении пациента с депрессивной личностью терапевту чрезвычайно важно распознавать и приветствовать выражение пациентом негативных чувств, особенно враждебности и недовольства. Когда присутствуют темы самокритики и самонаказания (интроективные темы), пациенту будет полезно осознать, что таким образом он защищается от злости и недовольства по отношению к другим и направляет эти чувства на себя. А когда на первый план выходит беспокойство по поводу отвержения и потери (анаклитические темы), пациенту будет полезен опыт принятия его несовершенств и «плохости» в контексте отношений. Если доминирует тема потери, пациенту может понадобиться помощь терапевта, чтобы отгоревать то, что было потеряно, прежде чем он сможет эмоционально инвестировать в то, что предлагает ему жизнь в настоящий момент. Таким образом, пациенты с депрессивной личностью получают пользу в терапии как от интерпретационного аспекта, так и от терапевтических отношений.

Гипоманиакальные защиты от депрессивного аффекта

В клинической литературе существует описание феномена, который традиционно называют «гипоманиакальной личностью», когда неуместный и неестественный оптимизм и активность защищают от скрытых депрессивных тем. Термин «гипоманиакальный» легко вызывает путаницу, так как может обозначать различные понятия: защитный стиль (в психоаналитической литературе) и один из полюсов биполярного аффективного расстройства (в психиатрической литературе в целом).

Гипоманиакальной личности традиционно свойственны слегка приподнятое настроение, высокий уровень активности, заметное отсутствие вины, завышенная самооценка, склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, а также остроумие и обаяние в контексте довольно поверхностных межличностных отношений (Akhtar, 1992). Тот факт, что эти характеристики полярно противоположны депрессивным, заставил предполагать, что подобная клиническая картина обязательно отражает биполярную предрасположенность. Но мы полагаем, что тщательная оценка выявляет биполярную этиологию у одних пациентов и личностный стиль у других. Там, где подобное поведение является отражением защитного стиля, а не субклинического биполярного аффективного расстройства, интерпретация относительно его защитной функции (например, «Похоже, что вы прикладываете много усилий, стараясь избежать печали») может открыть путь для новых решений старых психологических проблем. В случае биполярных расстройств подобные интервенции малоэффективны.

Поначалу пациенты с гипоманиакальной личностью кажутся терапевту очаровательными, но вскоре он может почувствовать, что его сбивают с толку, перевозбуждают, раздражающе «развлекают» и отодвигают. Гипоманиакальным личностям эксплоративная терапия, как правило, не помогает. По сути, им трудно удержаться в терапии, так как они стремятся убегать от отношений, которые пробуждают в них чувство зависимости. Подсознательно они боятся быть брошенными и, чтобы совладать с этим страхом, бросают сами. Гипоманиакальные личности встречаются на всех уровнях функционирования. В зависимости от других психологических факторов и обстоятельств гипоманиакальные защиты могут быть чрезвычайно затратными или очень адаптивными (или и то и другое).

Многие терапевты, диагностировав у пациента гипоманиакальный личностный стиль, обращают его внимание на случаи резкого ухода из отношений, которые буквально пронизывают всю историю его жизни. Затем они пытаются предотвратить подобный уход из терапии, заключая договор о том, что человек придет на определенное количество сессий после внезапного принятия одностороннего решения прекратить терапию. Терапия с такими пациентами продвигается медленно и полна вспышек интенсивного негативного аффекта и тревожных отыгрываний.

Отличие депрессивной личностной динамики от мазохистической

Психоаналитическая литература богата описаниями пациентов, которые поражают тем, что их поведение направлено против собственного благополучия, и создается впечатление, что бессознательно они стремятся к боли и страданиям (мазохизм). На поверхности мазохистическая динамика может напоминать депрессивную динамику личности из-за выраженности эмоциональной боли в клинической картине. Однако это совершенно разные феномены, и зачастую они требуют разных терапевтических подходов.

Мазохизм это не однородный конструкт. Этот термин используется для обозначения целого ряда феноменов, имеющих различное психологическое происхождение и выполняющих различные психологические функции, которые объединяет очевидное (бессознательное) стремление к страданию. Поскольку мазохизм может быть связан со многими стилями личности (например, Huprich & Nelson, 2014), мы решили обсудить здесь само понятие, а не представлять его в виде диагноза или единого синдрома. Всестороннее обсуждение мазохизма выходит за рамки данной главы. Мы просто упоминаем некоторые случаи, описанные в клинической литературе, и приводим цитаты для тех читателей, которые хотят изучить эту тему более подробно.

Из-за того, что такие люди часто вступают в отношения (с близкими и с терапевтами), где чередуются темы доминирования — подчинения или насильника — жертвы, некоторые авторы (например, Brenner, 1959; Kernberg, 1991) связывают мазохистическую личность с садистической динамикой. Другие авторы ассоциируют их с другими личностными динамиками: нарциссической (например, Cooper, 1988; Glickauf-Hughes, 1997), зависимой (Bornstein, 1993; Waska, 1997) и параноидной (Bak, 1946; Nydes, 1963). Далее мы дадим краткое описание мазохистической динамики в рамках личностной темы зависимости, нарциссической темы и параноидной. Все они могут содержать скрытые элементы садизма. 

Анаклитическая версия мазохистической динамики, пересекающаяся с зависимой личностью, относится к пациентам, которые подчиняют свои потребности потребностям других и рассматривают страдания в качестве предварительного условия для поддержания отношений привязанности. Отношения переживаются как отчаянно необходимые. Страх потерять привязанность заставляет пациента отказаться от заботы о собственных безопасности и благополучии. Под видимой покорностью часто скрывается отрицаемая агрессия, которую пациент выражает в пассивно-агрессивной форме, что провоцирует других людей на жестокое обращение (эмпирические данные приведены в описании «зависимо-виктимной личности», предложенной Вестеном и коллегами (Westen et al., 2012)). На более нарушенном уровне личностной организации пациент может использовать проективную идентификацию, чтобы защититься от осознания собственного садизма, провоцируя при этом другого человека на садистичное поведение.

Интроективную версию мазохистической динамики мы видим у пациентов, которые приравнивают самоотречение и страдания к добродетели. Другими словами, самооценка таких людей напрямую связана с самоотречением или страданием: чем больше самоотречения, тем более значимым и добродетельным чувствует себя человек. Этот паттерн свойственен пациентам, которые с чувством своей праведности стремятся продемонстрировать, что страдание делает их морально выше других (Reich [1933/1972] «мазохистический характер» или Reik [1941] «моральный мазохист»). Подобный моральный мазохизм не чужд людям, выбирающим так называемые помогающие профессии, когда, заботясь о нуждах других, они отодвигают свои собственные. Скрытый садизм может проявляться в нетерпимости (или открытой агрессии) к тем, кто не разделяет их моральные ценности.

Еще один вариант — это пациенты, которые придерживаются (бессознательно) убеждения, что мир должен им компенсацию, пропорциональную их страданиям (aggrieved pattern, «паттерн пострадавшего» по Milion & Grossman, 2007). В той мере, в какой страдания гарантируют им воображаемую компенсацию и награду, они могут быть заинтересованы в провале всех терапевтических усилий помочь им (ср. «отвергающий помощь жалобщик» по Frank et al., 1952). Позиция, которую современные терапевты называют правом потерпевшего («У меня была ужасная жизнь, так что мир должен мне»), часто вызывает раздраженный, осуждающий и даже садистический контрперенос. Терапевты могут быть полезны этим пациентам в той мере, в какой они смогут выдержать акцент на необходимости оплакать прошлые несчастья и взять на себя ответственность за текущий выбор, независимо от трудного прошлого. В условиях прочного альянса терапевт может помочь пациенту понять негативные последствия его усилий убедить мир в том, что с ним плохо обошлись, и получить компенсацию пропорционально его обидам.

Параноидный вариант мазохистической динамики содержит убеждение в том, что нечто ужасное обязательно должно случиться. Например, пациенты, которые воспринимали в детстве заботящегося о них взрослого как завистливого и мстительного, могут чувствовать себя парализованными из-за тревоги, что они будут наказаны за любой свой успех. Бессознательно они могут стремиться «покончить с этим», провоцируя нападение, которое кажется им неизбежным. Этот паттерн можно узнать по чувству облегчения, которое наступает вслед за самодеструктивным отыгрыванием. Этот паттерн необходимо выявить и терпе ливо проработать в терапии, поскольку эти пациенты только со временем становятся способны выдерживать тревогу, лежащую в основе стремления к саморазрушительным действиям.

Пациентам с депрессивной личностной динамикой благожелательное внимание и забота со стороны терапевта в основном полезны. И напротив, не следует быть слишком заботливыми и щедрыми, имея дело с мазохистической динамикой. Ярко выраженное сострадание и щедрость могут укрепить бессознательное убеждение пациента в том, что страдание является лучшим или единственным способом связи, а также могут спровоцировать пациента на самодеструктивное отыгрывание вследствие вины за получение заботы, которую, как им кажется, они не заслуживают. Лучше тактично конфронтировать пациента на предмет его собственного вклада в свои трудности, что поможет привлечь его внимание к скрытому смыслу саморазрушительных паттернов.

Наконец, пациенты с мазохистической динамикой могут придерживаться бессознательного убеждения, что они интересны своим терапевтам только потому, что страдают. Такое убеждение может стать мощным препятствием на пути к выздоровлению. Терапевт может помочь пациенту осознать подобные бессознательные ожидания, а также понять и почувствовать, что интерес и внимание терапевта (и других людей) не зависят от его или ее страданий.

Зависимые личности

Некоторые люди приходят на терапию, так как для их личности характерна чрезмерная потребность в зависимости. Из-за того, что люди с сильной зависимостью не в состоянии разорвать отношения, в которых их эксплуатируют или оскорбляют, этот феномен получил название «самопоражение», или «мазохизм» (см. предшествующее описание мазохистической динамики). Понятия «несостоятельная личность» или «инфантильная личность», употреблявшиеся в ранних классификациях, примерно соответствуют по значению нашему термину «зависимая личность».

Лица, характеризующиеся чрезмерной зависимостью, встречаются на всех уровнях организации личности. Они определяют себя главным образом по отношению к другим и ищут безопасность и удовлетворение преимущественно в межличностных контекстах («Я в порядке, пока все в порядке с моим мужем»). Психологические симптомы могут появиться у них, когда что-то идет не так в отношениях основной привязанности. На невротическом уровне люди с зависимой личностью могут обратиться за лечением в среднем возрасте или позже, после тяжелой утраты или развода, или после выхода на пенсию, столкнувшись с отсутствием четких правил и ожиданий. На пограничном и психотическом уровнях зависимые пациенты декомпенсируют, если ожидается, что им придется полагаться на собственные силы. Они начинают использовать такие затратные защиты, как соматизация и отыгрывание, отчаянно пытаясь получить заботу от других.

Чрезмерно зависимые индивиды могут чувствовать себя беспомощными, когда остаются одни. Другие люди кажутся им сильными и успешными. Организуя свою жизнь вокруг отношений зависимости, в которых им достается подчиненная роль, они чувствуют себя удовлетворенными, когда им это удается, и несчастными, если не удается. Их эмоциональные волнения сосредоточены вокруг тревоги и страхов перед критикой и покинутостью (Bornstein, 1993). Люди с зависимой личностью, как правило, чувствуют себя слабыми и беспомощными, ведут себя пассивно и неуверенно и легко поддаются влиянию других. Они часто выглядят наивными. Они могут чувствовать себя никчемными и испытывают трудности с выражением гнева. Терапию они обычно начинают с готовностью и становятся в ней слишком уступчивыми. Они склонны идеализировать терапевта, просить советов и нуждаются в заверениях, что они «хорошие пациенты». Желая стать особенными, они могут пытаться «читать» терапевта, чтобы быть для него удобными. Некоторые из них даже после разъяснения профессиональных границ продолжают предлагать свои услуги и приносить подарки.

Борнштайн (Bornstein, 1993, 2005) провел единственное известное нам комплексное эмпирическое исследование патологической зависимости. Согласно результатам этого исследования, причиной возникновения патологической зависимости может стать один из следующих факторов (или все сразу): чрезмерно опекающие и/или авторитарные родители, привитие гендерной роли в процессе социализации и принятый в культуре взгляд на достижения и отношения. Участники исследования продемонстрировали такие «стратегии самопредъявления с целью построения отношений», как заискивание, уговаривание, экземплификация, самореклама и шантаж. И хотя принято считать, что чрезмерно зависимых женщин больше, чем мужчин, Борнштайн считает, что женщины просто охотнее признают свою потребность в зависимости.

Экземплификация (от англ, ехеmplification — пояснение примером, иллюстрация) поведение, ориентированное на образец (модель), который выступает как средство межличностного воздействия и формирования отношения или способа действия.

Современные феминистски настроенные психоаналитики (см. Benjamin, 1988, 1995; Choclorow, 1994, 1999; Dimen, 2003; Dimen & Goldner, 2002, 2012 и др.) критикуют теории Фрейда о женской сексуальности за нормализацию обесценивания женственности и нормальной женской установки на отношения. Они утверждают, что это мужская предвзятость разжигает культурные предрассудки в отношении женщин и гендерных стереотипов. Помимо того что терапевтам следует быть осторожными в этом вопросе, необходимо также учитывать, что в различных культурах по-разному оценивается понятие «слишком сильной» зависимости. Постановка диагноза зависимой личности должна всегда учитывать культурный контекст.

Контрперенос, возникающий у терапевтов в процессе работы с зависимыми пациентами, особенно с пациентами с сильным самоуничижением, поначалу довольно доброжелательный. Но со временем появляются раздражение и ощущение бремени. Пациент с зависимой личностью может бессознательно тестировать терапевта (Bugas & Silberschatz, 2000; Weiss, 1993), чтобы проверить, поддерживает ли последний стремление пациента к автономии или наслаждается предложенной ему ролью эксперта и наставника. Важно, чтобы терапевт устоял перед соблазном стать авторитетом, поощрял стремление пациента к автономному функционированию и контейнировал тревоги, порожденные данным процессом. И если терапевт, работая с пациентом с зависимой личностью, сможет устоять перед искушением вступить в сговор с целью избежать негативного аффекта, предоставит пространство для злости пациента и других агрессивных чувств, то он поможет пациенту почувствовать собственную силу и гордость за достижения.

Одной из разновидностей зависимой психологии является пассивно-агрессивный паттерн, при котором отношения пациента характеризуются враждебной зависимостью. Пассивно-агрессивные люди тоже определяют себя по отношению к другим, но с негативной валентностью (например, «Я муж этой стервы»). Поскольку психологически они находятся в оппозиции к другим людям, им трудно определять свои автономные цели и следовать им. Как и параноидные пациенты, они нападают, чтобы предотвратить нападение со стороны других, но делают это непрямо. Их скрытая агрессия часто провоцирует плохое обращение, увековечивая порочный круг: скрытый гнев и обида приводят к пассивно-агрессивному поведению, провоцируя агрессию и жестокое обращение со стороны других, что в свою очередь подпитывает еще больший гнев и обиду. Подобный паттерн усиливает их убежденность в том, что гнев нельзя испытывать и выражать открыто.

Установить контакт с человеком, который реагирует пассивной агрессией, задача трудная. Терапевту нужно уметь использовать чувство юмора в качестве противовеса нетерпению и досаде, которые вызывает такой пациент. Негативные чувства в терапии появляются довольно рано, и здесь важно не включиться в борьбу за власть. Иногда поражаешься, насколько пассивно-агрессивные пациенты не осознают собственную враждебность. Им нужна помощь в определении своих негативных чувств и в различении вербального и поведенческого способов выражения злости. Чтобы избежать возникновения протеста со стороны пациента в форме саботирования любых ожиданий терапевта, не следует проявлять сильную заинтересованность в прогрессе. Лучше спокойно отнестись к провокациям и противоречиям и сфокусироваться на той цене, которую пациент вынужден платить за свое пассивно-агрессивное поведение.

И наконец, контрзависимая версия зависимой психологии. Борнштайн (Bornstein,1993) описал континуум от патологической зависимости (подчиненность) к здоровой взаимозависимости (связь) и до ригидной независимости (деструктивное отделение). Некоторые личности с ригидной независимостью испытывают сильное желание зависимости, которое не допускается в сознание посредством отрицания и реактивного образования. Таким образом, их динамика аналогична динамике зависимой личности, замаскированной отрицанием и псевдонезависимостью. Во взаимоотношениях они определяют себя как личность, от которой зависят другие, и гордятся тем, что в состоянии сами позаботиться о себе.

Контрзависимые люди с подозрением относятся к проявлениям потребностей и с презрением к эмоциональной уязвимости у себя или у других. Вероятно, их стиль привязанности в детстве можно было определить как избегающий. Очень часто у них имеется какая-то тайная зависимость (от химических веществ, партнера, руководителя, идеологии), или же они прибегают к болезни и травмам, что дает им «законный» повод получить заботу от других. Подобно контрфобическим личностям, контрзависимые редко обращаются за психотерапией, главным образом по настоянию партнеров, которым хронически не хватает настоящей эмоциональной близости. В терапии им необходимо помочь принять свою потребность в зависимости как нормальный аспект человеческой жизни, прежде чем они смогут установить здоровый баланс между совместностью и отдельностью. Терапевты, которым удалось выдержать защитный протест по поводу независимости достаточно долго, чтобы сформировался рабочий альянс, сообщают, что после отказа от контрзависимых защит наступает период горевания в связи с ранней неудовлетворенной потребностью в зависимости и лишь затем —  подлинная автономия.

Тревожно-избегающие и фобические личности

Многих людей с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» по DSM, возможно, лучше понять как имеющих такой личностный стиль, при котором тревога является психологически организующим переживанием. Как и в случае с депрессивной психологией, это понятие является противоречивым, так как некоторые ученые предпочитают относить любую хроническую тревогу к сфере настроения, а не к сфере личности (см. также описание тревожных расстройств в главе 3, посвященной Оси S). Хотя в DSM появилось «избегающее расстройство личности», согласно работе Шедлера и Вестена (Shedler and Westen, 2004), спектр расстройств, где личностью управляет тревога, гораздо шире. В первом издании PDM мы описывали фобических личностей отдельно от тревожных. Но в связи с исследованием, основанным на SWAP (Shedler, 2015; Westen et al., 2012), и в попытке подчеркнуть скорее общность, чем искусственную отдельность подтипов конфигурации личности, мы включили тревожную, избегающую и фобическую личности в один общий «тревожный кластер», описав их специфические различия.

Характерологическая тревожность встречается в невротическом и пограничном диапазонах. На психотическом уровне личности с тревожной психикой настолько переполняются ужасом, что прибегают к примитивным экстернализующим защитам. Психические особенности таких пациентов лучше понимать как частично совпадающие с параноидной сферой.

Хорошо функционирующие пациенты с тревожной личностной структурой поначалу выглядят как истеричные (отсюда старое название «тревожная истерия») или обсессивные, в зависимости от того, как именно они пытаются справиться со всеобъемлющим чувством страха. Однако в отличие от истерических и обсессивных личностей они постоянно осознают свою тревогу, так как все попытки защититься от осознания терпят неудачу. Фобические и избегающие пациенты привязывают тревогу к конкретным объектам или ситуациям, которых впоследствии стараются избегать. Другие личности с характерологической тревожностью испытывают свободно плавающую, всепоглощающую тревогу, не имея понятия о том, чем она вызвана.

Фобические и избегающие пациенты обычно застенчивы и сдержанны. Они чувствуют себя плохими и неполноценными, нерешительными и подавленными. Они испытывают трудности в распознавании и описании своих чувств. Современные когнитивные теоретики указывают, почему у таких пациентов возникают трудности с идентификацией своих тревожных мыслей, со связыванием их с определенными внешними стимулами, с совладанием ими и с достижением децентрированного взгляда на тревожные ситуации.

Многолетний клинический опыт выявил несколько различных видов тревоги, которые являются универсальными для всех людей: сепарационную тревогу (страх потерять объект привязанности), тревогу кастрации (страх повреждения тела, особенно сексуальных увечий), моральную тревогу (страх нарушения своих основных ценностей) и тревогу аннигиляции. Тревога аннигиляции заключается либо в ужасе перед фрагментацией и потерей чувства самости (ср. у Kohut [1977] понятие «тревоги дезинтеграции»), либо в ужасе перед уничтожением, основанном на предшествующем травматическом опыте. В отличие от пациентов, у которых преобладает один из типов перечисленных тревог, у пациентов с тревожным расстройством личности можно различить субъективное переживание всех сразу.

В целом чем более нарушен уровень организации тревожной личности, тем вероятнее, что в клинической картине будет преобладать тревога аннигиляции (Hurvich, 2003). Исследования подтверждают, что траектория характерологической тревожности связана с процессом развития и препятствует прогрессу в лечении и, что наиболее важно, требует более глубоких форм терапии, чем традиционные терапевтические подходы, известные как эмпирически поддерживающие (Boulanger, 2007; Kirsten, Grenyer, Wagner & Manicavasagar, 2008).

Возможный источник характерологической тревожности может заключаться в аффективной дисрегуляции (Schore, 2003) и, как следствие, в отсутствии эффективных стратегий совладания или защит, смягчающих нормальные страхи развития. Люди с тревожной личностью часто сообщают, что у них были первичные опекуны, которые в силу собственной тревожности не могли должным образом успокоить их, передать чувство безопасности или поддержать ощущение контроля над ситуацией. Микулинцер и Шейвер (Mikulincer and Shaver, 2012, 2016) отмечают, что большинство людей с характерологической тревожностью, вероятно, были бы идентифицированы в раннем детстве как имеющие тревожный стиль привязанности. Согласно их исследованию, несмотря на постоянство стиля привязанности на протяжении жизни, небезопасный стиль привязанности может медленно меняться в сторону большей безопасности в контексте продолжительных, стабильных отношений, особенно при интенсивной психотерапии (ср. Sroufe, 2005).

Контрперенос с хронически тревожными пациентами может содержать ответную тревогу. С пациентами пограничного и психотического уровней тревога аннигиляции может становиться настолько интенсивной, что терапевт будет чувствовать себя подавленным, и это может спровоцировать его выйти из терапевтической роли, чтобы сделать что-то для облегчения состояния пациента. Предварительные результаты исследования показывают, что терапевты, работающие с тревожными пациентами, склонны испытывать как родительские чувства, так и чувство отстраненности, в то время как с фобическими пациентами возникают в основном только родительские чувства (Colli et al., 2014; Gazzillo et al., 2015; Gordon et al., 2016). 

В терапии тревожные пациенты выстраивают подчиненный и опасливый контакт, ожидая облегчения. В силу того, что выдерживать тревогу чрезвычайно трудно, они зачастую прибегают к терапии, уже имея зависимость от противотревожных препаратов. И хотя у врачей возникает сильный соблазн предложить таким пациентам химическое средство облегчения тревоги в силу контрпереносных родительских чувств, высокий риск возникновения зависимости предупреждает нас о том, что людям с характерологической тревожностью прописывать анксиолитики надо с большой осторожностью.

Некая степень магического мышления присутствует по большей части у фобических пациентов, которые считают, что им ничего не угрожает, пока им удается избегать определенных опасностей, и они верят, что у терапевта есть способ избавить их от тревоги без собственно встречи с ней. Тревожные пациенты чувствуют себя маленькими, неполноценными и уязвимыми в одиночестве, и чтобы справиться с этими чувствами, они пытаются получить защиту у тех, кого считают сильными. Очень важно, чтобы терапевты не отыгрывали фантазии о спасении, а, напротив, поощряли постепенную встречу пациентов с пугающими объектами и ситуациями (Sadock & Sadock, 2008; Weinberger, 2014).

Терапевт должен верить в способность пациента выдерживать и снижать свою тревогу. Также важно помочь пациенту подобрать слова для описания его чувств (Stern, 1997). Многие тревожные пациенты используют избегание и в речи, и в поведении, меняя тему разговора, как только что-либо пугающее появляется в их сознании. Когда они мимоходом упоминают какую-либо опасность, надо настойчиво расспросить о деталях («И что бы могло случиться потом?») и обсудить конкретные фантазии. Как только установится прочный терапевтический альянс, фобическим пациентам необходимо встретиться лицом к лицу со своим страхом. Проживание страхов и выработка ответных защитных мер, так же как обучение осознанности и медитативным практикам (Wallin, 2007), могут стать полезным дополнением к пониманию, называнию и овладению прежде незнакомыми эмоциональными состояниями. 

Терапевты встречают контрфобических пациентов в своей практике довольно редко. Это может быть обусловлено их стремлением избегать ситуаций уязвимости, таких как обращение за помощью. Однако они могут прибегнуть к терапии по настоянию партнера или в результате травматического события. Контрфобические личности психологически организованы вокруг защит от своих страхов. Они могут нарочно искать встречи с опасными ситуациями, идти на риск и иметь репутацию людей, сохраняющих спокойствие перед лицом опасности. Отрицая и проецируя свою тревогу, они могут вызывать тревожный контрперенос у терапевта, который оценивает реальную опасность их рискованного поведения. Крайне важно работать с ними медленно и терпимо относиться к браваде, прежде чем можно будет подвести их к осознанию обычного страха, не говоря о невротическом. У всех пациентов с сильной тревожностью рано или поздно в терапии может возникнуть депрессивная реакция на отказ от магических идей, присущих их психологии.

Обсессивно-компульсивные личности

Люди с обсессивно-компульсивной личностью эмоционально сдержанны и дисциплинированы. Они предпочитают жить так, как будто эмоции не имеют большого значения, и защищаются от опасных эмоций и желаний при помощи ригидности, строгой регламентации и интеллектуализации. Они чрезмерно обеспокоены правилами, процедурами, порядком, организацией, расписанием и так далее и всецело посвящают себя работе и «продуктивности» в ущерб удовольствиям и отношениям. Они склонны к интеллектуализации и предпочитают думать о себе как о логичных, рациональных и не подверженных эмоциям людях. Если их спросить, как они себя чувствуют, то они начнут рассказывать, что они думают. Они мыслят абстрактно и зациклены на деталях. Под «упорядоченным» и сдержанным внешним видом скрываются озабоченность вопросами контроля и сильный бессознательный конфликт между чувством, что они должны подчиниться требованиям других (что вызывает гнев и стыд), и желанием восстать против этих требований (что вызывает тревогу и страх наказания). Ригидность, дисциплина и интеллектуализация защищают их от осознания скрытого конфликта и связанных с ним эмоций.

Центральным переживанием для обсессивно-компульсивной психики является сопротивление чувству «вне контроля». Эта проблема уходит своими корнями в раннюю детскую борьбу с родительскими/авторитетными фигурами. Фрейда (1913) поразило сходство между упрямством, педантичностью и склонностью к накопительству обсессивно-компульсивных взрослых и протестом детей против приучения к туалету. Это сравнение поразило воображение его современников и дало нам слово «анальный» для описания такой психики. Он связал предрасположенность к данному стилю характера со свойственной темпераменту повышенной агрессивностью, что способствует превращению туалетного тренинга в борьбу, а также может усугубить любую ситуацию, в которой от ребенка требуется осуществление контроля над импульсами и желаниями (питание, сексуальность, послушание в целом). Контролирующие родители вносят свой вклад в этот стиль характера, усиливая конфликт между даванием и удержанием, великодушием и эгоизмом, уступчивым подчинением и протестным неповиновением.

Люди с обсессивно-компульсивной личностью, выразительно названные Райхом (1933/1972) живыми машинами, по-видимому, идентифицировались со своими воспитателями, которые ожидали, что они будут более взрослыми, чем это было возможно в их возрасте. Они считают выражение большинства чувств признаком незрелости, переоценивают рациональность и чувствуют себя униженными, когда ведут себя, как им кажется, по-детски. Только когда эмоция логически или морально оправдана например, праведный гнев, они находят ее выражение приемлемым.

Согласно психоаналитическим данным (Fisher & Greenberg, 1985; Salzman, 1980; Shapiro, 1965), люди с обсессивно-компульсивным личностным стилем боятся, что их импульсы, особенно агрессивные желания, выйдут из-под контроля. Большинство обсессивных мыслей и компульсивных действий являются попытками отменить или нейтрализовать стремление к деструктивности, алчности и беспорядку. Поскольку вина за неприемлемые желания очень сильна, совесть патологически обсессивно-компульсивных людей, как известно, жестка и сурова. Они очень самокритичны и применяют к себе (и к другим) завышенные стандарты. Они стараются следовать правилам буквально, теряются в деталях и постоянно откладывают принятие решения, потому что ищут идеальное. Они слишком скрупулезны, но не умеют расслабляться, шутить и строить близкие отношения.

Хотя обсессии и компульсии выражают одни и те же бессознательные тревоги и, следовательно, встречаются вместе, у одних людей больше выражены обсессивные тенденции, а у других компульсивные. Обсессивные люди постоянно находятся «в своей голове»: они думают, рассуждают, судят, сомневаются. А компульсивные заняты «деланием и переделыванием»: занимаются уборкой, коллекционируют, совершенствуют. Обсессивные пациенты задумчивы и рассудительны, их самооценка зависит от думания. Компульсивные постоянно заняты, дотошны, безупречны, их самооценка зависит от делания.

В терапии люди с обсессивно-компульсивной личностью, скорее всего, будут стараться сотрудничать, но при этом тайно сопротивляться исследованию терапевтом их аффективного мира. Пациент может стать «неуловимо оппозиционным», опаздывая, забывая заплатить или начиная свои ответы на замечания терапевта словами «да, но…». Он может начать перебивать терапевта и не давать ему договорить. Терапевту такие отношения могут напоминать легкую (или не такую уж и легкую) борьбу за власть. Так как пациент упорно придерживается тенденциозных рассуждений вместо более аутентичной эмоциональной вовлеченности, терапевт может стать раздражительным и нетерпеливым. Эффективная терапия требует постоянного и терпеливого исследования тех аспектов личности, которые обсессивно-компульсивный пациент изо всех сил старается подавить.

Шизоидные личности

Термин «шизоид» является одним из самых нечетких в клинической литературе, так как одним и тем же термином описывают явно различающиеся понятия. Для людей с диагнозом «шизоидное личностное расстройство» по DSM характерен сильный дефицит в области базовых психических ресурсов и способностей. У некоторых имеются субсиндромальные расстройства шизофренического спектра с негативной симптоматикой (например, уплощение аффекта, обеднение речи и мышления). Существуют данные (например, Lenzenweger, Clarkin, Kernberg & Foelsch, 2001), согласно которым чем более шизотипической выглядит клиническая картина пациента, тем серьезнее уровень его нарушенности (мы рассматриваем шизотипию как черту, свойственную шизоидной психике, а не как тип личности). Вестей и коллеги (2012) эмпирически выделили группу пациентов из клинической выборки, которую обозначили как шизоидно-шизотипическую, характеризующуюся «глобальным обеднением и специфичностью межличностных отношений, эмоциональных переживаний и мыслительных процессов».

И хотя «основанная на дефиците» версия шизоида более знакома клиницистам, психоаналитические авторы наблюдали и описали другой тип психики, к которой они также применили термин «шизоид». Для людей с такой версией шизоидного стиля личности не характерно обеднение мыслей и чувств, что в первую очередь ассоциируется с диагнозом по DSM. Их психология может быть лучше понята (по крайней мере отчасти) с точки зрения конфликта, а не дефицита. Отметим, что в данном случае мы фокусируемся на менее известном личностном синдроме, описанном психоаналитиками, и хотим обратить внимание читателя, что термин «шизоид» используется в более широкой клинической (особенно психиатрической) литературе по-другому.

Люди с шизоидным личностным стилем озабочены опасностью быть поглощенными, пойманными, контролируемыми, захваченными, перевозбужденными и травмированными опасностью, которую они ассоциируют с межличностными отношениями (Klein, 1946). Они могут выглядеть подчеркнуто отстраненными или вести себя социально приемлемым образом, уделяя при этом гораздо больше внимания своему внутреннему миру, а не окружающему их миру живых людей (Fairbairn, 1952). Одни шизоидные личности реально удаляются от людей и живут как отшельники, другие более психологическими способами уходят в фантазийную жизнь своей психики (Winnicott, 1971).

И хотя сильно шизоидные люди, особенно лица с шизотипией, могут казаться безразличными к социальному принятию или отвержению вплоть до эксцентричного поведения, которое отпугивает окружающих, это кажущееся безразличие может иметь больше общего с установлением приемлемой дистанции между собой и другими, чем с незнанием социального поведения. В этом заключается их существенное отличие от личностей аутистического спектра (Ridenour, 2014). В клинической литературе есть разные мнения о том, рассматривать ли психологию шизоидов с точки зрения конфликта (между потребностью в близости и потребностью в дистанции) или с точки зрения дефицита (задержка в развитии, которая препятствовала достижению межличностной связи). Мы полагаем, что на континууме здоровье — болезнь можно обнаружить оба указанных типа. При этом основанный на конфликте тип будет располагаться в диапазоне более высокого функционирования.

Шизоидные люди производят впечатление одиночек и чувствуют себя более комфортно наедине с собой. В то же время они могут чувствовать сильную тоску по близости и много фантазировать об эмоциональной и сексуальной близости с другим человеком (Doidge, 2001; Guntrip, 1969; Seinfeld, 1991). Поразительно, насколько шизоиды могут осознавать те стороны своей внутренней жизни, которые обычно остаются неосознанными у людей с другим типом личности. И как следствие шизоидные люди испытывают недоумение, когда обнаруживают, что другим неведомо то, что для них кажется очевидным. И хотя такие люди выглядят вполне довольными своим одиночеством, зачастую они испытывают жажду близости, скрывающуюся под их защитной необщительностью (Shedler & Westen, 2004).

Сделанное в DSM обобщение о том, что люди, диагностированные как шизоиды, редко переживают сильные эмоции, не подтверждается клиническим опытом и исследованиями (Shedler & Westen, 2004). Некоторые шизоиды испытывают такую интенсивную и мучительную боль, что вынуждены прибегать к защитному отчуждению, чтобы справиться с ней. Возможно, они редко испытывают интенсивные эмоции, связанные с удовольствием. Более того, если шизоид располагается на низкофункционирующем пограничном или психотическом уровне организации личности, то у него могут наблюдаться признаки расстройства мышления, персекуторной тревоги и конкретного мышления.

Шизоидным людям подходит терапия, в которой одновременно присутствует и эмоциональная близость, и уважение к их потребности в значительной межличностной дистанции (Khan, 1974; Ridenour, 2014). Шизоиду удобнее всего донести свои тревоги через метафоры, эмоционально значимую литературу, произведения искусства и прочие сферы, к которым он питает сильный личный интерес, будь это нечто абстрактное типа теологии или более прозаичное типа видеоигр. Иногда, особенно в случаях, когда шизоидные черты выражают дефицит отношений, а не конфликт вокруг отношений, пациенты могут не осознавать психологический смысл своих сообщений. Такие люди, особенно находящиеся на пограничном уровне организации личности, демонстрируют серьезный дефицит понимания своего поведения и поведения других.

Соматизирующие личности

Психиатры и другие врачи чаще, чем помогающие специалисты, имеют дело с постоянно соматизирующими пациентами. Исследования, проведенные Шедлером (Shedler, 2015) и Вестеном с коллегами (Westen and colleagues, 2012) с использованием инструментов SWAP, не выявили как отдельную группу людей, чьи проблемы хронически выражаются на телесном уровне, возможно, потому, что исследования проводились на выборке, состоящей из пациентов психологов и психиатров (т. е. среди пациентов, которые сами определяли свои проблемы больше как психические, чем как медицинские, связанные со здоровьем). В первое издание PDM мы включили соматизирующее личностное расстройство, и мы по-прежнему считаем это понятие ценным. Но, как и в случае с психологией депрессии, некоторые авторы считают данный вид клинических проявлений выходящим за рамки личностного спектра. Тем не менее терапевтам приходится иметь дело с людьми, для которых соматические проблемы являются их основными проблемами, а также главным способом выражения их психической боли, и поэтому мы считаем важным прокомментировать данную группу. Соматизация и озабоченность соматическими симптомами встречаются на всех уровнях организации личности, но особую сложность для лечения она представляет на пограничном уровне, серьезно нарушая ход лечения, и на психотическом, принимая форму соматического бреда.

Эмпирической литературы по характерологической соматизации довольно мало. Исследование психологических аспектов хронических и неясных с медицинской точки зрения телесных симптомов осложняется вероятностью того, что у некоторых лиц, диагностированных как «защитно соматизирующие», есть невыявленное заболевание, например аутоиммунное или инфекционное, объясняющее их физическое состояние. Клинически трудно определить, являются ли поглощенность собой и склонность к жалобам, распространенные среди лиц с непонятными и трудноизлечимыми заболеваниями, предшествовавшими заболеванию личностными характеристиками или психологическими последствиями хронического физического дискомфорта (MacKinnon & Michels, 1971; MacKinnon, Michels & Buckley, 2006).

Несмотря на это, клинический опыт показывает, что есть личности, склонные к выражению дисфории через телесные симптомы (McDougall, 1989). У некоторых соматизирующих пациентов выявляется запутанная комбинация ипохондрической тревоги, диагностируемых физических заболеваний, вызванных стрессом, и телесных симптомов, выражающих идеи и аффекты слишком болезненные, чтобы быть выраженными словами («конверсионные реакции»). Зачастую соматизирующий пациент обращается к психотерапевту неохотно и от безысходности по настоянию нескольких медицинских специалистов, которые не смогли ему помочь. Подобный пациент, скорее всего, будет занимать обиженную и оборонительную позицию. Зависимость таких пациентов от прописанных обезболивающих средств является распространенной проблемой.

Несмотря на некоторое сходство, соматизирующих пациентов следует отличать от ипохондриков более тяжелое состояние, характеризующееся чрезмерной озабоченностью телом, преувеличенным страхом перед физическими заболеваниями, низким порогом физического дискомфорта, наличием ритуалов по уходу за телом и подменой глубоких значимых отношений с другими людьми тревогой о собственном теле. При интенсивной терапии пациенты с ипохондрическими тенденциями могут становиться параноидными, когда терапевт пытается исследовать переносные реакции.

Соматизирующие пациенты отличаются алекситимией (McDougall, 1989; Sifneos, 1973), или неспособностью выражать эмоции вербально. Хотя связь между соматизацией и трудностями, касающимися выражения чувств словами, присутствует не всегда, все же клиницисты сообщают о подобных наблюдениях довольно часто. Такой вывод можно также сделать на основании исследований с тоддлерами и детьми постарше. Гринспен (Greenspan, 1992), например, обнаружил, что дети, у которых есть проблемы с вербализацией чувств, часто отыгрывают (например, устраивают истерику) или соматизируют. Марти и М’Юзан (Marty and M’Uzan, 1963) описали свойственное соматизирующим пациентам la pensée operatoire (франц.), то есть «оператуарное мышление», означающее поразительное отсутствие фантазий, неспособность к символическому выражению и интерес больше к «вещам», чем к продуктам воображения. Тревоги таких пациентов, как правило, конкретные и повторяющиеся Jоусе, Fujiwara, Cristall, Ruddy & Ogrodniczuk, 2013).

Предположительно первые воспитатели соматизирующих пациентов не смогли развить у них способность выражать чувства, предоставив телам сообщать то, что психика не смогла (ср. van der Kolk, 1994). Алекситимия таких пациентов делает разговорную терапию трудной, но жизненно необходимой для них. И хотя они, возможно, уже получили какую-то вторичную выгоду от роли больного, их боль и страдания реальны и изнурительны, а в зрелом возрасте вообще не приносят пользы, если, конечно, они не заинтересованы в получении инвалидности.

У таких людей очень хрупкое чувство собственного «я». Они чувствуют себя неполноценными и бессильными. Хронически соматизирующие люди жалуются, что постоянно чувствуют, что другие их не слышат. Несомненно, частично это обусловлено защитной позицией тех, чьи попытки оказать таким людям помощь оказались тщетными. Но, возможно, это также связано с их детским опытом общения со взрослыми, которые были глухи к их сообщениям. В общении со специалистами они могут становиться одновременно беспомощными и враждебными. Скрытая ненависть, которую чувствует интервьюер со стороны соматизирующего пациента, особенно пограничного, может быть результатом того, что к ним неоднократно относились как к назойливым жалобщикам — «Все проблемы только у тебя в голове». Кроме того, их внутренняя модель отношений может требовать от них быть больными в качестве обязательного условия получения заботы от значимого лица.

Контрперенос с соматизирующими пациентами, как правило, содержит ощущение безрезультатности, нетерпение и раздражение. Скука, скрытое безразличие и отстраненность тоже нередки. Терапия соматизирующих людей это трудная задача, требующая много терпения ввиду их косноязычия и негативизма. Критически важно эмпатически признавать реальность их страданий, в противном случае они будут чувствовать, что их обвиняют в симуляции. Поскольку любое продвижение в сторону выражения эмоций вызывает у них сильный стресс, они часто начинают болеть и отменять встречи, как только терапевт замечает прогресс в этом направлении. Основной задачей терапевта будет тактичное поощрение пациента чувствовать, называть и принимать свои эмоциональные состояния.

Истерически-гистрионные личности

Люди с истерически-гистрионным личностным стилем озабочены вопросами пола, сексуальности и их связью с властью. Бессознательно они воспринимают свой пол как слабый, ущербный или неполноценный, а противоположный как сильный, волнующий, пугающий и вызывающий зависть (Horowitz, 1991, 1997; McWilliams, 2011). Внешне они обычно выглядят яркими, ищущими внимания и соблазняющими (хотя в некоторых случаях они, напротив, поражают терапевтов своей простотой, вежливостью и сдержанностью). До того, как в DЅМ-ІІІ был введен диагноз «гистрионное личностное расстройство», большинство психоаналитически мыслящих специалистов использовали термин «истерический» применительно к личностной динамике невротически организованных индивидов и «гистрионный» или «истероидный» к пограничному и психотическому спектрам. Диагноз «пограничное личностное расстройство» в DЅМ описывает, по сути, истерически-гистрионную личность, функционирующую на пограничном уровне (ср. Zetzel, 1968).

Истерически-гистрионные личности стремятся обрести власть при помощи соблазнения людей переоцениваемого ими пола («псевдогиперсексуальность»). Подобное использование сексуальности (или злоупотребление ею) имеет защитную функцию и призвано скрыть чувства слабости, неполноценности и страха и приобрести чувства силы и превосходства над притягательным (но пугающим и вызывающим зависть) противоположным полом. Сексуальная близость, однако, является для них источником конфликта из-за бессознательного стыда, связанного с гендерно-дифференцированным телом, и страха быть поврежденным более сильным «другим». Истерически-гистрионные личности часто выставляют напоказ свою сексуальность эксгибиционистским способом, бессознательно пытаясь противостоять бессознательному стыду и страху (однако некоторые являются сексуально замкнутыми и безразличными). Неоднократно отмечалось, что истерически-гистрионная динамика более распространена в культурах со строго разграниченными и иерархически расположенными гендерными ролями. Культурные факторы влияют на способ проявления истерии. Например, в западном обществе истерически-гистрионные люди будут склонны драматизировать, а в тех культурах, где принято сдерживать сексуальность людей их пола, будут, наоборот, сдержанными, подобно «истеричкам», с которыми Фрейд изначально работал в поствикторианской Вене.

Клинический опыт свидетельствует о том, что гетеросексуальные личности, разочаровавшиеся в родителе одного с ними пола и перестимулированные родителем противоположного пола, могут развить истерически-гистрионный личностный стиль. Так, женщины с истерически-гистрионной личностной динамикой обычно описывают своих матерей как холодных, депрессивных или бездарных, а отцов — как очень ярких личностей. Родитель противоположного пола может вести себя соблазняюще или сексуально вызывающе, вплоть до реальных домогательств.

Пациенты с истерически-гистрионной личностью боятся чрезмерной стимуляции, подобно шизоидным пациентам, но только изнутри, а не снаружи. Их собственные чувства и желания вызывают у них тревогу. Ужас быть захваченным аффектом может выражаться в драматизации речи, как будто эмоция бессознательно высмеивается через преувеличение. Когнитивный стиль может быть импрессионистским (Shapiro, 1965), так как эти люди предпочитают не слишком внимательно разглядывать детали из-за страха увидеть и узнать слишком много. Могут присутствовать необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы, выражающие диссоциированные конфликты (конверсия). Поведение этих пациентов, особенно сексуальное, бывает импульсивным и обусловленным определенными внутренними состояниями. Однако они, как правило, не признают эту связь. Подобно нарциссическим личностям, паци- енты с истерически-гистрионной личностью могут соперничать за внимание, которое поднимает их самооценку. Но их эксгибиционизм и конкуренция ограничены сферой сексуальности и пола. Вне этой сферы они способны на теплые и стабильные отношения.

Если оба участника терапии гетеросексуальны, то высокофункциональная (невротического уровня) пациентка женского пола с истерической личностной динамикой может очаровывать и пленять терапевта мужского пола, по крайней мере вначале, но раздражать терапевта женского пола (хотя этот паттерн не универсален). Для невротических пациентов мужского пола верно обратное. По мере продвижения терапии могут обостриться конфликты, связанные с вопросами пола, власти и сексуальности у терапевта. Терапевты, чей пол обесценивается, могут чувствовать раздражение и унижение, а те, чей пол превозносится изначально могут почувствовать себя нарциссически наполненными (но позже может прийти чувство, что ими играют и манипулируют). На пограничном уровне гистрионные пациенты, как правило, вызывают страх и раздражение так как интенсивная бессознательная тревога вынуждает их скорее действовать, чем говорить. С терапевтом, пол которого они переоценивают, такие пациенты могут становиться грубо соблазнительными, что может настораживать и беспокоить специалиста.

Пациенту с истерически-гистрионной личностной динамикой будут полезны как отношенческий, так и интерпретативный (эксплоративный) аспекты психотерапии. Терапевтические отношения будут для него новой моделью отношений, где терапевт идеализируемого пола не является ни соблазнителем, ни соблазненным, а терапевт обесцененного пола — ни конкурирующим, ни бессильным. Надежность и эмоциональная доступность терапевта, а также безопасность и стабильность терапевтической рамки обеспечивают такой контекст для самопознания и интерпретации, в котором пациент может достичь инсайта относительно конфликтов вокруг пола, власти и сексуальности. 

Невротические пациенты с истерически-гистрионным личностным стилем хорошо реагируют на интерпретативный или инсайт-ориентированный аспекты терапии. Лечение же пациентов, организованных на пограничном уровне, может потребовать дополнительной проработки вопросов, связанных с границами, конфронтации деструктивных отыгрываний и прямого обучения пациента основам психологии.

Нарциссические личности

Индивидов с нарциссическими проблемами можно встретить на всем протяжении континуума от невротического до психотического уровней организации личности. На невротическом уровне нарциссические люди выглядят социально адекватными, личностно успешными, обаятельными и (за исключением способности к близким отношениям) вполне адаптированными к своему семейному окружению, работе, интересам. В отличие от них, нарциссические личности на более нарушенных уровнях, даже если они личностно успешны, страдают от диффузии идентичности (часто скрывающейся под грандиозной саморепрезентацией), нехватки внутренней морали и могут вести себя очень разрушительным и токсичным для остальных образом. Кернберг (Kernberg, 1984) характеризует самый проблемный тип нарциссического расстройства как «злокачественный нарциссизм» (т.е. нарциссизм, смешанный с садистической агрессией) — состояние, которое он помещает в один ряд с откровенно психопатической личностью (Meltzer, 1973; Rosenfeld, 1987).

Нарциссическим людям свойственно переживать внутреннюю пустоту и бессмысленность, что делает необходимым постоянное подтверждение их значимости и ценности извне. Те, кому удается получить такое подтверждение в виде статуса, восхищения, богатства или успеха, могут чувствовать внутреннее ликование, вести себя грандиозно и высокомерно, кичиться своим положением и относиться к другим (особенно к тем, кого считают ниже статусом) с презрением. Когда же окружающий мир не предоставляет им таких подтверждений, они испытывают депрессию, стыд и зависть к тем, кто преуспел в достижении статуса, которого им не хватает. Они часто фантазируют о недосягаемом успехе, красоте, славе и власти, при этом не получая никакого реального удовольствия от работы или любви. С этой точки зрения их можно отнести к интроективному краю континуума по Блатту (Blatt, 2008), потому что их паттерны отражают попытки сформировать и поддержать чувство своего «я» и они обеспокоены вопросами автономии, контроля, самооценки и идентичности.

В DЅМ нарциссическое личностное расстройство описывает более грандиозный и высокомерный вариант нарциссической личности (впервые описанный Райхом (1933/1972) как «фаллический нарциссический характер»). Это описание не учитывает большое количество людей, которые приходят к терапевту с чувством робости и стыда, избегают отношений и выглядят неуверенными в себе. И хотя внешне они менее успешны, чем высокомерные индивиды с подобной динамикой, внутренне они озабочены грандиозными фантазиями.

Розенфельд (Rosenfeld, 1987) выделяет «толстокожих» и «тонкокожих» нарциссов, Актар (Akhtar, 1989) — «явных» и «скрытых» (застенчивых) пациентов, Габбард (Gabbard, 1989) — «безразличный» и «сверхбдительный» типы, Мастерсон (Masterson, 1993) «эксгибиционистский» и «скрытый», а Пинкус и его коллеги (Pincus, Cain & Wright, 2014; Pineus & Roche, 2011) — «грандиозный» и «уязвимый». Русс, Шедлер, Брэдли и Вестей (Russ, Shedler, Bradley and Westen, 2008) описали три подтипа нарциссических пациентов: «грандиозные/злокачественные», «хрупкие» и «высокофункционирующие/эксгибиционистские». 

Последний подтип характеризуется чувством собственного величия, жаждой внимания, соблазняющим или провокативным поведением, а также значительной психологической устойчивостью. Нарциссические пациенты, которые не ведут себя высокомерно, могут потребовать, чтобы терапевт научил их, как стать «нормальными» или «популярными», жалуясь, что им бы хотелось иметь то же, что есть у более удачливых людей. Среди нарциссических личностей весьма распространены ипохондрические тревоги и соматические жалобы.

В последнее время Даймон и его коллеги (Diamond and colleagues, 2013, 2014) активно изучают вопрос привязанности и ментализации у пациентов с нарциссическим и пограничным личностными расстройствами. Согласно их исследованиям, для нарциссических личностей характерен небезопасный стиль привязанности (одновременно тревожный и избегающий), что может являться результатом ранних взаимоотношений с другими, которые были непонятными, непредсказуемыми и полными скрытых посланий (ср. Diamond et al., 2014; Fossati, Feeney, Pineus, Borroni & Maffel, 2015; Kealy, Ogrodniczuk, Joyce, Steinberg & Piper, 2013; Miller, 1979/1981). В таких обстоятельствах ребенок может реагировать тем, что перестает эмоционально инвестировать в других, а вместо этого становится озабоченным собой и своей телесной целостностью.

Люди с нарциссической личностью тратят довольно много энергии на сравнение своего статуса со статусом других. Обычно они защищают уязвленное чувство собственного достоинства, идеализируя и обесценивая других (Bradley, Heim & Westen, 2005). Идеализируя кого-то, они чувствуют себя особенными и важными в силу связи с этим человеком. Обесценивая кого-то, ощущают свое превосходство по сравнению с ним. Терапевты, работающие с такими людьми, обычно чувствуют, что их необоснованно идеализируют, необоснованно обесценивают или вовсе игнорируют. Также у терапевта может возникать скука, отстраненность, отвлечение внимания (мечтательность, невозможность сфокусировать внимание или удерживать его в терапевтическом диалоге), легкое раздражение, нетерпеливость или ощущение, что его не замечают (Colli et al., 2014). 

В случае если самооценка пациента сильно повреждена, могут возникнуть родительские чувства (Gazzillo et al., 2015; Gordon et al., 2016). Габбард (Gabbard, 20096) отметил, что с нарциссическими пациентами, особенно принадлежащим к грандиозному или явному типу, у терапевта может возникнуть чувство, что пациент выговаривает терапевту, а не говорит с терапевтом. В итоге терапевту трудно эмоционально вовлечься в терапевтические отношения и стать «заинтересованным наблюдателем» (с. 528).

Клиническая литература содержит различные предположения об этиологии нарциссического личностного расстройства и, следовательно, различные рекомендации по его лечению. Кохут (Kohut, 1971, 1977) придает особое значение эмпатической настроенности терапевта на пациента и исследованию неизбежных неудач в этом процессе. Он также описывает такие периоды в лечении, когда пациент идеализирует аналитика, воспринимая его или ее как совершенного всемогущего родителя (идеализирующий перенос). Кохут считает, что в такие периоды перед терапевтом стоит задача не поддаться искушению конфронтировать подобный перенос слишком рано. Кернберг (Kernberg, 1975, 1984), напротив, рекомендует тактичную, но систематическую интерпретацию защит от стыда, зависти и нормальной зависимости. Современные практики чаще используют комплексный подход к лечению нарциссических пациентов: конфронтировать видимые защиты и эмпатически отражать скрытые за ними раны и уязвимые места, когда эти чувства становятся доступными.

Нарциссическая зависть может порождать трудноуловимый страх перед прогрессом в терапии (так как улучшение означало бы, что есть что-то, что следует улучшить), в то время как идеализация принуждает терапевта быть гениальным (но не настолько, чтобы пациент почувствовал себя глупым по сравнению с ним). Таким образом, продвижение в терапии может происходить очень медленно, но любое улучшение очень ценно как для нарциссического пациента, так и для его близких. Как и людям с психопатической структурой характера, нарциссическим пациентам легче оказывать помощь в терапии в среднем возрасте и позже, когда их ставка на красоту, славу, богатство и власть подверглась разочарованию и они вынуждены были столкнуться с реалистичными ограничениями своей грандиозности.

Параноидные личности

Лица, которые настолько часто становятся или хронически являются параноидными, что им диагностируют личностное расстройство, встречаются в основном на пограничном и психотическом уровнях. Для параноидной динамики характерны непереносимые аффекты, импульсы или идеи, которые отвергаются и приписываются другим, вызывая при этом страх и/или возмущение. Они расположены на интроективном краю спектра «межличностные отношения самоопределение» Блатта.

Проецируемые чувства включают в себя враждебность (распространенное параноидное убеждение в том, что кого-то преследуют враждебно настроенные другие), зависимость (чувство, что кого-то преднамеренно ставят в унизительно-зависимое положение) и влечение (убежденность, что у других есть сексуальные замыслы в отношении проецирующего или в отношении его близких, — например, известный феномен параноидной ревности или синдром эротомании). Прочие болезненные аффекты, такие как ненависть, зависть, стыд, презрение, отвращение и страх, также могут отвергаться и проецироваться. И хотя в DSM паранойя описана довольно однобоко, личности с параноидной динамикой могут испытывать целый комплекс субъективных переживаний, организованных вокруг страха доверять другим людям.

Поскольку истории патологически параноидных людей связаны с переживанием стыда и унижений (Gilbert, Boxall, Cheung & Irons, 2005; Meissner, 1978), они постоянно ждут, что будут унижены другими, и поэтому могут нападать первыми, чтобы избежать мучительного ожидания. Страх подвергнуться плохому обращению делает их мнительными и сверхбдительными, что в свою очередь провоцирует враждебные и оскорбительные реакции со стороны других, которых они как раз и боятся. Их личности защитным образом организованы ВОКРУГ тем опасности и власти (либо преследующая власть других, либо мегало-маническая собственная власть).

Параноидным пациентам свойственны более или менее слабо выраженные нарушения мышления и трудности с пониманием того, что мысли не равняются действиям. Скорее всего, так происходит потому, что в детстве их подвергали критике (или им казалось, что их критикуют) за реальное или предполагаемое отношение к чему-либо, как будто чувства эквивалентны действиям. Некоторые клинические описания (Bonime, 1979; Stern, 1989) свидетельствуют о том, что эти пациенты воспринимали своих родителей как соблазняющих или манипулятивных и, как следствие, опасались соблазнения и эксплуатации со стороны терапевта и других людей. Они переживают полный тревоги конфликт между паникой в одиночестве (боясь неожиданного нападения и/или беспокоясь, что их деструктивные фантазии разрушат или уже разрушили других) и тревогой в отношениях (боясь, что другие люди будут использовать их или причинят им вред). И наконец, параноидным людям чрезвычайно трудно поставить себя на место других людей и посмотреть на что-либо их глазами, то есть у них налицо проблемы с когнитивной децентрацией (Dimaggio & Semerari, 2004).

Клинический опыт свидетельствует о ригидности патологически параноидных людей (Shapiro, 1981). Контрперенос терапевта может становиться очень интенсивным и отзеркаливать те чувства, которые параноидный пациент отвергает и проецирует, такие как беспомощность, страх, опасение критики, в то время как сам пациент будет выражать только агрессивные аспекты своих эмоциональных переживаний, не показывая страх и уязвимость. Подобные реакции также могут возникать у других людей, имеющих дело с параноидными личностями.

В клинической литературе подчеркивается необходимость сохранять терпеливое, неизменно уважительное отношение к пациенту, транслировать ему чувство силы (чтобы параноидный пациент не беспокоился бессознательно о том, что его негативные аффекты разрушат терапевта), предоставлять фактическую информацию в ответ на вопросы пациента (чтобы он не чувствовал, что терапевт избегает его или дурачит) и уделять внимание убежденности пациента в том, что агрессия, зависимость и сексуальное желание (или их вербальное выражение) опасны по своей сути. Лучше не вести себя слишком тепло и заботливо, чтобы не вызывать страх перед регрессией и подозрения в отношении «истинной» причины такого дружелюбия со стороны терапевта.

Психопатические личности

Мы предпочитаем более ранний термин «психопатический» (Cleckley, 1941; Hare, 1991; Meloy, 1988, 1997) современному «антисоциальный». Многие люди с психопатической личностью не являются явно антисоциальными, то есть не нарушают открыто социальные нормы. Им удается реализовывать свои намерения в контексте социального одобрения и даже восхищения. В некоторых профессиональных сферах психопатическое поведение даже приветствуется (например, в мире больших финансов, что показало журналистское расследование в отношении событий, приведших к экономическому коллапсу в США В 2008-2009 гг.). И хотя многие психопатические личности имеют проблемы с властями, некоторым удается весьма успешно избегать ответственности за ущерб, причиненный другим.

Психопатические личности, которых когда-то рассматривали как имеющих «нравственное помешательство» (Prichard, 1835), чаще встречаются на пограничном и психотическом уровнях спектра нарушенний (Gacano & Meloy, 1994). Их характерной установкой является стремление к власти ради власти. Они получают удовольствие, обманывая и манипулируя другими людьми (Bursten, 1973). Классическое понятие «притворщика» Дойч (Deutsch, 1955) вполне вписывается в область психопатических терминов. Хотя стереотип антисоциальной личности включает в себя агрессию и насилие, клинические труды на протяжении многих десятилетий (начиная с Хендерсона (Henderson, 1939)) также отмечали более пассивные и паразитические версии психопатии, например, инвестиционный мошенник, который проворачивает аферу, опираясь на определенную математическую модель.

Психопатические люди испытывают тревогу реже и не так интенсивно, как другие (Ogloff & Wong, 1990; Zuckerman, 1999). Индивиды с диагнозом «антисоциальное личностное расстройство» имеют более сильную потребность в поощрении, чем обычные люди, и могут навязчиво к нему стремиться (Raine, Venables & Williams, 1990; Vitacco & Rogers, 2001). Психопатическим личностям не хватает эмпатии и системы нравственных ориентиров, которые в людях других типов личности укрощают стремление к власти и направляют его на общественно значимые цели.

Психопатические люди могут быть очаровательными и даже харизматичными, а также способны читать эмоциональные состояния других людей с большой точностью (Dolan & Fullam, 2004). Они могут очень хорошо понимать своих близких, но думать и действовать исходя из собственной выгоды и эгоистичных целей. Эмоциональная жизнь таких людей, как правило, обеднена, а выражаемые чувства неискренни и направлены на манипуляцию. Их эмоциональная связь с другими минимальна: обычно они теряют интерес к человеку, когда не могут его больше использовать. Они не в состоянии описать глубину и нюансы своих эмоциональных реакций. Их равнодушие к чувствам и нуждам других людей, включая характерное отсутствие раскаяния после причинения вреда другим, может отражать серьезное расстройство ранней привязанности. Пренебрежение, жестокое обращение, аддикции, беспорядочный, а потому ненадежный процесс воспитания и серьезное несовпадение темпераментов ребенка и ухаживавших за ним взрослых, все это вносит свой вклад в психопатию. 

Но помимо перечисленных факторов есть еще, по-видимому, влияние темперамента.

Терапевты, работающие с психопатическими пациентами, могут поначалу быть очарованы, но позже почувствовать сильное беспокойство. Им будет недоставать чувства эмоциональной связи, они будут ощущать себя необычно настороженными, нервными или даже на крючке у пациентов подобные проявления контрпереноса говорят о многом. Согласно последним эмпирическим исследованиям, терапевты ощущают недовольство собой и переутомление, работая с психопатическими пациентами (Colli et al., 2014; Gazzillo et al., 2015). Если в истории пациента, вызывающего подобные тревожные реакции, есть сведения о насилии, то терапевту следует в первую очередь позаботиться о собственной безопасности.

Терапия, в которой терапевт постоянно пытается сочувственно протянуть руку психопатическому пациенту, может печально закончиться, так как такой пациент воспринимает доброту как слабость. И все же многие психопатические личности поддаются терапевтическому воздействию при условии, что терапевт демонстрирует силу и абсолютную честность и понимает, что мотивация таких пациентов сосредоточена в первую очередь вокруг стремления к власти. Наиболее благоприятный прогноз для терапии индивидом, достигшим среднего возраста или старше, когда он уже почувствовал снижение физической силы и столкнулся с пределами своего стремления к всемогуществу.

Садистические личности 

Садистическая личность встречается в основном на пограничном и психотическом уровнях и организована вокруг темы доминирования. Внутренне садистический человек может чувствовать мертвенность и эмоциональную стерильность, которые можно уменьшить через причинение боли и унижения (в фантазии и часто в реальности). Диагноз «садистическое личностное расстройство» был включен в DSM-III-TR в качестве предлагаемой диагностической категории, но в DSM-IV не сохранился. Однако, как заметил Мелой (Meloy, 1997, с. 631), «сжигание карты не ликвидирует территорию». Нет четких разъяснений, почему этот синдром был исключен из DSM, но, возможно, виной тому значительное совпадение между садистической и антисоциальной психопатологиями. И хотя они тесно связаны между собой (Holt, Meloy & Straek, 1999), они не идентичны. Не все психопатические личности заметно садистичны, и не все садистические психопатичны.

Помимо изучения криминального сексуального садизма, было проведено очень мало исследований в области садистических личностных паттернов и расстройств. Миллон (Milion, 1996) представил одно из немногих подробных описаний. Садистические личности изучаются в основном в судебно-медицинских условиях, позволяющих специалистам иметь дело с людьми, чья основная мотивация включает в себя контроль, подчинение, а также причинение боли и унижение других. Садистическую личность легко распознать. Мелой (Meloy, 1997) описывает мужчину, который широко и беззастенчиво улыбается, описывая, как он избивал свою жену, или ребенка, который «не со злости пинает питомца, а мучает животных с особым удовольствием» (с. 632). В поисках абсолютного контроля над другими Фромм (Fromm, 1973, с. 323) назвал это превращением немощи во всемогущество садистическая личность всегда выбирает своей целью зависимых, слабых и беззащитных (Shapiro, 1981).

Не всех, кто издевается над другими, можно назвать характерологическими садистами. Многим свойственно нападать, когда они чувствуют, что их провоцируют или атакуют. Но только садистические личности совершают насилие с невозмутимым спокойствием (возможно, это защита от переполнения яростью). Судебно-психиатрические эксперты выделяют, соответственно, аффективное (кататимное) и хищническое насилие (например, Serin, 1991). Отличительной чертой садизма является эмоциональная отстраненность или лишенный чувства вины энтузиазм, с которыми осуществляются доминирование и контроль. Такая отстраненность, нередко сопровождающая планомерную пошаговую подготовку садистического сценария, производит впечатление (и, возможно, выражает намерение) дегуманизации другого (Bollas, 1995). Хотя вполне вероятно, что все индивиды с садистическим личностным расстройством садистичны в проявлениях своей сексуальности, многие люди, чьи сексуальные фантазии или действия содержат садистическую тематику, не являются по сути садистичными и, следсвательно, не могут рассматриваться как имеющие данный личностный синдром.

Специалисты, проводившие интервью с садистическими людьми, отмечали у себя безотчетные проявления тревоги, неопределенное беспокойство, страх, «ощущение жути» и переполненности сильными негативными чувствами. Мелой (Meloy, 1997) упоминает гусиную кожу, ощущение, что волосы встают дыбом, и прочие атавистические реакции на ситуацию «хищник жертва». Ввиду того, что садистические индивиды лживы (Stone, 1993) и могут получать удовольствие от обмана или утаивания информации о своих садистических действиях от интервьюера, подобный контрперенос может служить главным индикатором скрытого садизма. Терапевтам следует всегда воспринимать всерьез тревожные проявления такого рода, так как они указывают на необходимость более тщательной оценки и разработки плана лечения, учитывающего возможную опасность данного человека.

Нам не известны случаи успешной психотерапии характерологического садизма. Стоун (Stone, 1993, 2009), проведя тщательный анализ биографических данных нескольких убийц, пришел к выводу, что эти садистические личности находятся за пределами психотерапевтических возможностей. Дефицит привязанности, выражающийся в том, что они относятся к другим людям как к объектам для игры, а не как к субъектам, достойным уважения, может препятствовать развитию терапевтического альянса. К тому же удовольствие от садизма, особенно оргастическое удовольствие от сексуального садизма, может быть настолько сильным, что все попытки ослабить садистические паттерны будут бесполезны. Тем не менее точная диагностика садистической личности важна для вынесения рекомендаций судебным работникам, для предотвращения причинения возможного вреда, для помощи лицам, пострадавшим от садистических личностей, и для реалистичного распределения ресурсов (в зависимости от прогноза лечения).

Пограничные личности

В первом издании PDM мы использовали термин «пограничный» только для обозначения клинически определяемого уровня личностной организации. С момента его публикации понятие «пограничное личностное расстройство», определяемое критериями DSM, стало настолько распространено, что в данном издании мы решили последовать за Кернбергом и отделить пограничную организацию личности от пограничного личностного расстройства. К тому же Шедлером (Shedler, 2015) и Вестеном с коллегами (Westen and colleagues, 2012) было установлено, что клиницисты выделяют такой конструкт, как «пограничное разрегулированное личностное расстройство» (borderline dysregulated personality disorder), который совпадает как с диагнозом «пограничное личностное расстройство» в DSM, так и с понятием «пограничная организация» Кернберга.

Согласно результатам исследований привязанности, пограничным личностям свойственна дезорганизованная/дезориентированная форма ненадежной привязанности, или «тип D» (например, Fonagy, Target & Gergely, 2000; Liotti, 2004; Liotti, Pasquini & Cirricone, 2000; Main & Solomon, 1986). Для этого паттерна характерны хронические трудности с толерантностью к аффекту и с его регуляцией, а также противоречивое отношение к фигурам привязанности (таким как терапевт) как одновременно к объектам безопасности и объектам страха, что приводит то к отчаянному цеплянию, то к враждебному нападению и похожим на диссоциацию состояниям отстраненности. По данным нейроисследований (Fertuck, Lenzenweger, Hoermann & Stanley, 2006; van der Kolk, 2003), ранняя травма может нарушить возможности управляющего контроля мозга (и, соответственно, аффективной регуляции).

Попытки понять людей с пограничной организацией личности предпринимались с различных точек зрения в течение десятилетий. Это понятие всегда считалось сложным и многогранным. Исследователи рассматривали пограничную личность с точки зрения использования расщепления, проективной идентификации и других примитивных защит (Kernberg, 1967, 1984), с точки зрения проблем в области психической регуляции (Gunderson & Singer, 1975; Main, 1957; Skodol, Gunderson et al., 2002a; Skodol, Slever et al., 20026), дезорганизованной привязанности (Fonagy et al., 2000; Holmes, 2004; Liotti, 2004), неспособности к ментализации (распознаванию внутренних состояний, влияющих на поведение, у себя и других) и регуляции аффекта (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002), а также с точки зрения отсутствия константности себя и объекта (Bromberg, 1998; Chefetz, 2015; Meares, 2012).

С точки зрения этиологии существуют данные о генетической предрасположенности (Kernberg & Caligor, 2005; Paris, 1993; Siever & Davis, 1991; Stone, 1980; Torgersen, 2000), о нарушениях ранней привязанности (Guidano 8c Liotti, 1983), о задержке развития (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002; Masterson, 1972, 1976, 1988) и о влиянии тяжелой травмы в отношениях (Meares, 2012). Удельный вес каждого из факторов варьируется от человека к человеку. Люди с пограничным личностным расстройством относятся, как известно, к категории трудных пациентов, потому что они склонны нарушать терапевтические границы и вызывать интенсивные контр-переносные реакции, а также потому, что для работы с ними терапевтам приходится модифицировать стандартные терапевтические модели.

Эмоции пациентов с пограничным расстройством личности легко выходят из-под контроля и достигают крайней интенсивности, нарушая способность к адаптивному функционированию. Этим людям свойственно все преувеличивать, они постоянно нуждаются в присутствии кого-то, кто помогал бы им регулировать и сглаживать аффекты. Однако, как только отношения с этим другим становятся близкими, они начинают бояться контроля и поглощения и в то же время испытывать сильный страх отвержения и покинутости. Из-за этой внутренней путаницы они неправильно понимают намерения и поведение других людей и склонны видеть во всем признаки отвержения и оставления.

Эти пациенты, как правило, не в состоянии увидеть взаимосвязь между своими действиями и чувствами, а также между тем, что они думают, и тем, что происходит. Они испытывают трудности с пониманием поведения, намерений, желаний и эмоций других людей (т. е. дефицит ментализации), зачастую неправильно интерпретируя их при помощи проекции или воспринимая как должное, что другие думают и чувствуют так же, как они. Им сложно представить себя на месте другого и взглянуть на ситуацию чьими-то глазами. В результате они воспринимают других в черно-белых тонах (хороший или плохой) и очень эгоцентрично. Они могут становиться очень наивными, развивая склонность стереотипно объяснять свои и чужие поступки, намерения и желания. Или на- против, становятся чрезмерно подозрительными, выстраивая настолько сложные объяснения, что они теряют связь с происходящим.

Кроме того, у них есть проблемы с чувством непрерывности личного опыта. Они могут переключаться с одного аффекта на другой, с одной «я»-презентации на другую и с одного внутреннего состояния на другое, не замечая несоответствий. Как следствие, они могут почувствовать себя дезориентированными собственным поведением и дезориентировать окружающих. Очень часто они вызывают у других людей эмоции, которые сами переживают или которые отрицают.

Такие люди нередко чувствуют внутреннюю пустоту и могут испытывать диссоциацию — трансоподобное состояние сознания. Они могут прибегать к самоповреждению в целях самоуспокоения. С их слов, причинение себе вреда помогает им почувствовать себя живыми и восстановить связь с телом. По этой же причине они могут угрожать самоубийством или предпринимать попытки самоубийства, а также чтобы привлечь внимание других или манипулировать ими (или все вместе). Когда актуализируется их потребность в привязанности, их поведение может становиться сексуализированным или агрессивным. Часто (но не всегда) они ведут себя импульсивно и испытывают сложности с построением и поддержанием длительных удовлетворяющих близких отношений, а также с организацией стабильной, доставляющей удовольствие рабочей жизни.

Общие рекомендации данного руководства по работе с людьми пограничного спектра применимы также к людям с диагнозом «пограничное личностное расстройство». Насколько нам известно, все терапевтические подходы к пациентам с пограничным расстройством личности подчеркивают центральную роль рабочего альянса и необходимость его восстановления в случае нарушения; критическую роль границ и готовность терапевта выдерживать злость и боль пациента как реакцию на сохранение этих границ; необходимость предотвращения регрессии; готовность к выдерживанию интенсивных эмоций; неизбежность дилемм типа «или/или»; важность для пациента эмоциональной искренности терапевта и развитие способности к саморефлексии, ментализации и осознанности. Также подчеркивается необходимость постоянных клинических супервизий и консультаций.

Интересен тот факт, что психоаналитики, писавшие о терапии пограничного личностного расстройства, делали акцент на том, как такая терапия отклоняется от стандартного психоаналитического лечения (например, Bateman & Fonagy. 2004; Clarkin et al., 2006; Kernberg, 1989; Masterson, 1976, 1983), а когнитивно-поведенческие терапевты на том, как она отклоняется от стандартной КБТ (например, Linehan, 1993; Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Материал подготовил

Алексей Шпичка — практикующий психолог, аккредитованный гештальт-терапевт, ведущий психотерапевтических групп и сертифицированный супервизор в Национальной Ассоциации Гештальт-Терапевтов Украины (Стандарты Европейской Ассоциации Гештальт-Терапии ). Ведет частную практику с 2017 года. Работает на украинском, русском, английском языках.