КПТ — не то, чем она кажется…

Концепция EVT (empirically validated therapy (эмпирически валидированной терапии)) оказала в последнее время огромное влияние на область психотерапии — пока только негативное. Многие организации, предоставляющие медицинское обслуживание (managed-care providers), разрешают использовать только те виды терапии, которые прошли эмпирическую валидацию — в реальности это означает краткую когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Высшие психологические учебные заведения, присваивающие степени магистра и доктора, перестраивают свои учебные программы, концентрируясь на преподавании EVT; экзамены на получение лицензии приводят к тому, что психологи сполна проникаются знанием о превосходстве EVT; а крупные федеральные агентства, финансирующие исследования в области психотерапии, с особой благосклонностью относятся к исследованиям EVT.

Все эти события вызывают диссонанс у многих старших клиницистов-экспертов, которые ежедневно сталкиваются с администраторами (страховыми которые предоставляют услугу managed-care), настаивающими на использовании EVT. Старшие клиницисты видят лавину научных данных, «доказывающих», что их собственный подход менее эффективен, чем тот, который предлагают младшие (и недорогие) терапевты, проводящие мануализированную (по протоколу) КПТ за поразительно короткие периоды времени. В глубине души они понимают, что это неправильно, подозревают наличие какой-то хитрости, но у них нет доказательного ответа, и, в общем, пытаются не обращать на это внимание и заниматься своим делом, надеясь, что кошмар пройдет.

Недавние мета-аналитические публикации восстанавливают некоторый баланс. (Я в значительной степени опираюсь на превосходный обзор и анализ, проведенный Weston и Morrison). Во-первых, я призываю клиницистов помнить о том, что непроверенные методы лечения не являются недействительными методами лечения. Исследования, если они будут финансироваться, должны иметь чистый дизайн, сравнимый с исследованиями по проверке эффективности лекарств. 

Требования к дизайну включают «чистых» пациентов (т.е. пациентов с одним расстройством без симптомов в других диагностических группах, что редко встречается в клинической практике), краткое терапевтическое вмешательство и воспроизводимый, желательно мануализированный (т.е. сводимый к пошаговому письменному руководству) режим терапии. Такой дизайн в значительной степени благоприятствует КПТ и исключает большинство традиционных терапий, которые основаны на интимных (непротоколизированных) отношениях между терапевтом и пациентом, сформированных на основе аутентичности и сфокусированных на спонтанном развитии в «здесь и теперь».

В исследованиях по EVT делается много ложных предположений: что длительные проблемы могут поддаваться краткой терапии; что у пациентов только один определенный симптом, и что они могут точно сообщить о нем в начале терапии; что элементы эффективной терапии отделимы друг от друга; что письменное систематическое руководство с процедурами может позволить минимально подготовленным людям эффективно проводить психотерапию.

Анализ результатов EVT (Weston и Morrison) свидетельствует о гораздо менее впечатляющих результатах, чем принято считать. Наблюдение по истечении одного года проводилось минимально, а по истечении двух лет — почти совсем не проводилось. Ранняя положительная реакция EVT (которая наблюдается при любом терапевтическом вмешательстве) привела к искаженной картине эффективности. Достигнутые результаты не сохраняются, а процент пациентов, у которых сохраняется улучшение, удивительно низок. Нет никаких доказательств того, что следование терапевта руководствам (протоколам) положительно коррелирует с улучшением состояния — более того, есть доказательства обратного. В целом последствия исследований EVT выходят далеко за рамки научных доказательств.

Натуралистическое исследование клинической практики EVT показывает, что краткая терапия не так уж и краткая: клиницисты, использующие краткую EVT, проводят с пациентами гораздо больше времени, чем указано в исследованиях. Исследования показывают (к всеобщему удивлению), что острый дистресс можно снять быстро, но хронический дистресс требует гораздо более длительной терапии, а характерологические изменения — самого длительного курса терапии из всех.

Не могу удержаться от еще одного озорного замечания. У меня есть сильная догадка (подтвержденная лишь анекдотически), что практикующие EVT, нуждающиеся в личной психотерапевтической помощи, не обращаются за краткой когнитивно-поведенческой терапией, а обращаются к высококвалифицированным, опытным, динамичным терапевтам.

Выдержка из книги
“Дар психотерапии” — Ирвин Д. Ялом

Материал подготовил

Алексей Шпичка — практикующий психолог, аккредитованный гештальт-терапевт, ведущий психотерапевтических групп и сертифицированный супервизор в Национальной Ассоциации Гештальт-Терапевтов Украины (Стандарты Европейской Ассоциации Гештальт-Терапии ). Ведет частную практику с 2017 года. Работает на украинском, русском, английском языках.